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《药品经营质量管理规范认证证书》
申 报 资 料
黄石市XXXXX药店
年 月 日
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目 录
1、《药品经营质量管理规范认证申请书》 2、GSP认证申报材料初审表
3、《药品经营许可证》正、副本和《营业执照》复印件 4、企业实施GSP情况的自查报告 5、企业负责人和质量管理人员情况表 6、企业经营场所设施、设备情况表 7、企业所属药品经营单位情况表 8、企业药品经营质量管理制度目录
9、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图 10、营业场所平面布局图 11、承诺书
申报资料刻录光盘壹张，执业药师注册证原件复印件
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受理编号：
药品经营质量管理规范认证申请书
申请单位： （公章）
填报日期： 年 月 日
受理部门：
受理日期： 年 月 日
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填 报 说 明
1、内容填写应准确、完整，不得涂改或复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业
药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证 书或专业技术职称和学历证书的复印件。
3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标
明目录及页码并装订成册。
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企业名称 地 址 经营方式 开办经济性质 时间 法定代表人 （企业负责人） 企业质量 负责人 质量管理部门 负责人 联系人 电话 职务 职务 职务 经营范围 邮 编 上年销售额 人数 （万元） 执业药师 或技术职称 执业药师 或技术职称 执业药师 或技术职称 传真 职工5