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版高等学校学生及家庭
情况调查表
SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
高等学校学生及家庭情况调查表
学校： 院（系）： 专业： 年级：
姓 名 身份证 号 码 毕 业 学 校 家 庭 类 型 家庭通 讯地址 邮 政 编 码 姓名 年龄 与学生 关系 性 别 政治 面貌 出生年月 入学前 户 口 家 庭 人口数 民 族 □城镇 □农村 学生基本情况 □孤儿 □单亲 □残疾 □烈士或优抚对象子女 □低保家庭 □建档立卡贫困户 □其他 家庭主要成员情况家庭有关信息
联系电话 工作（学习）单位 职业 年收入健康状况 （元） 家庭年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受突发意件： 。 外事家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况及原因： 。 其他情况： 。 本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。 学生本人签名： 学生家长或监护人签名： 年 月 日
学生家庭所在地乡镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读高中确认签章 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 联系电话： 年 月 日 注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读高中任何一单位核实、盖章。乡镇（街道）民政部门无专用公章，可由政府代章。