药事和药物使用管理与持续改进

4.为急诊科及病房应急用药，提供24小时5、有病房不需要使用的药品定期办理退×7天的药学调剂服务。 药相关规定（毕世文） 6、急诊有24小时的药学调剂服务（毕世文） 【B】符合“C”，并 1.有措施避免药品分装，如需药品分装，应有操作规程、适当的容器，外包装有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期。 2.对病房（区）口服制剂药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量发药。 【A】符合“B”，并职能部门对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作。 【C】 1.若医院配制制剂，应持有《医院制剂许可证》，取得制剂批准文号，有制剂质量标准。 2.有保证制剂质量的设施、设备和管理制度，按规定配备药学专业技术人员。 3.经省级药品监督管理部门批准后，制剂方可在医院之间调剂使用。 4.14.2.7 制剂的配制与使用符合有关规定。（可选） 1、有措施避免药品分装如需药品分装，应有操作规程、适当的容器，外包装有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期。（毕世文） 有对调剂工作督导检查、追踪评价、持续改进调剂工作（是否有？） 1、 医院制剂许可证（是否有？） 2、 省药监局制剂批准文号（是否有？） 3、 制剂质量标准（是否有？） 4、 制剂室工作制度（是否有？） 5、 各种制剂生产标准操作规程（是否有？） 各种制剂检验标准操作规程（是否有？） 1、制剂室工作人员专业技术任职资格证书（是否有？） 2、制剂原料质量检验原始记录（是否【B】符合“C”，并药学专业人员负责有？） 制剂原料、制剂成品质量检验，原始记录3、制剂成品质量检验原始记录（是否及复核记录齐全。 有？） 4、市药检所对制剂原料成品的质量检验复核报告单（是否有？） 【A】符合“B”，并有制剂质量改进措1、制剂质量持续改进措施（是否有？） 施和召回制度，有原始记录。 2、药品召回制度（是否有？） 十四、药事和药物使用管理与持续改进 评 审 标 准 评 价 要 点 4.14.2 加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过 35 种。 支撑材料及责任人 【C】根据临床需要开展的肠外营养液和1、静脉用药集中调配中心制度（毕世文危害药物等静脉用药在病房（区）分散调调度护理部） 配的应参照《静脉用药集中调配质量管理2、静脉用药集中调配操作流程（毕世文规范》和《静脉用药集中调配操作规程》调度护理部） 进行改善，有管理制度、有措施。 4.14.2.8 根据临床需要开展的肠外营养液和危害药物等静脉【B】符合“C”，并 1.有卫生行政部门颁发的准予集中调配用药调配应符合规定。 的许可证或批复件。 （可选） 2.由主管药师及以上人员审核处方和参与静脉药物临床应用，对不适宜用药者定期分析、总结，能有效干预。 3.处方合格率＞99%；二级库账物相符率精品文档交流

1、肠外营养液和静脉用危害药物集中调配与供应制度（毕世文） 2、工作人员岗位培训制度、计划、培训记录（毕世文） ＞99.9%。 4.14.2.9 有药品召回管理制度。 【A】符合“B”，并 1.有输液质量问题和输液严重不良反应输液质量问题和输液严重不良反应报告报告相关规定。 制度毕世文调度护理部） 2.药剂科对临床出现的输液质量问题和 患者用输液后的严重不良反应有分析报告、改进措施。 1、药品召回制度（毕世文） 【C】 2、药品安全危害事件应急预案（毕世文）1.有药品召回管理制度与处置流程。 3、药品召回处置流程（毕世文） 2.发现假、劣药品时，按规定及时报告有4、追回调剂错误药品记录（调剂指调配关部门并迅速召回，妥善保存，收集保留还是制剂？） 所有原始记录。 3.及时追回调剂错误的药品。 5、患者服用假、劣药品或调剂(调剂指调4.有患者服用假、劣药品或调剂错误药品配还是制剂？)错误药品导致人身损害的导致人身损害的相关的处置预案与流程。 处置（毕世文） 【B】符合“C”，并 1.对假、劣药品及时查明原因，追究相关调剂错误药品记录（调剂指调配还是制责任。 剂？） 2.对调剂错误及时分析原因，有整改措 施。 【A】符合“B”，并有根据假、劣药品和调剂错误的原因分析，及时修订相关制 度，加强环节管理，保障用药安全。 【C】 1.有药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运行。 2.有信息系统联网的处方用药技术支持软件。有完善药品查询系统，方便有关人员查询、适时获取正确的药品信息。 3.药库和调剂室有药品进、销、存、使用4.14.2.10 等实时管理系统，实行药品定额和数量化应建立药品管理信息系管理，包括药品账目和统计、处方点评分统，与医院整体信息系统析统计等。 联网运行。 【B】符合“C”，并有适宜的合理用药（可选，县医院必选） 监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新。 【A】符合“B”，并 1.通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。 2.对改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。 1、药品管理计算机软件系统(毕世文) 2、与医院整体信息系统联网运行(毕世文) 合理用药监控软件系统(毕世文) 1、抗菌药物等实行计算机处方权限与用药实现管理(毕世文) 2、追踪效果评价(毕世文) 十四、药事和药物使用管理与持续改进 评 审 标 准 评 价 要 点 4.14.3 执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。 支撑材料及责任人 精品文档交流

【C】 1.有按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。 1、关于进一步加强处方管理的通知(毕世2.每月至少抽查100张门急诊处方（其中文) 自费处方≥20 张）和30份出院病历进行点2、处方点评管理规范(毕世文) 评。 3、处方点评制度(毕世文)4、处方点评实3.有特定药物或特定疾病的药物使用情施细则 况专项点评，每个月组织对 25%的具有5、处方评价公示制度(毕世文) 抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医6、处方调剂读管理制度(毕世文) 嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、7、抗菌药物处方专项点评制度(毕世文) 4.14.3.1 8、处方点评结果及公示(毕世文) 开展处方点评，建立药物医嘱。 4.重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内使用评价体系。 科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及 I 类切口手术和介入治疗病例。 【B】符合“C”，并 1.对不合理处方进行干预，并有记录可1、专项药物临床应用评价(毕世文) 查。 2、处方点评简报(毕世文) 2.定期发布处方评价指标与评价结果，定3、质量考评分(毕世文) 期进行通报和超常预警。纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。 【A】符合“B”，并有案例证实，根据 点评结果，落实整改措施，提高合理用药。 1、临床药物治疗合理用药规定(毕世文) 2、关于医师处方符合《处方办理办法》相关要求的规定(毕世文) 3、处方点评制度(毕世文) 4、超说明书用药流程(毕世文) 5、药品用量动态监测和超常规预警机制(毕世文) 6、临床药师对患者用药教育规范(毕世文) 7、临床药师参与患者临床合理用药管理规定(毕世文) 4.14.3.2 临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关【B】符合“C”，并 技术规范。 1.有超说明书用药管理的规定与程序明示，相关医师、药师、护士均知晓。 1、 药品超说明书使用管理规定(毕世文) 2.临床用药监控和超常预警体系，对临床每年用药金额排序前十位名单(毕世文) 超常用药趋势及时干预，有干预和改进措施。 1、 药品用量动态监测和超常规预警机制 【A】符合“B”，并改进措施落实情况临床超常用药趋势干预和改进措施(毕世有追踪评价，有持续改进的成效。 文) 【C】 1.有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定与程序。 2.有药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。 精品文档交流

【C】 1.有根据《处方管理办法》，制定本院处方管理实施细则，对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定。 医院： 2.医师处方签名或签章式样，分别在医疗1、 处方审核管理规定(毕世文) 管理、药剂科门留样备案。医师在处方和2、 药品处方资格认定制度 (毕世文) 用药医嘱中的签字或签章与留样一致。 3、 医师处方资格认定制度(毕世文) 3.按“医院基本用药供应目录”开具处方，4、 药师处方调配权管理制度(毕世文) 药品品规和药品生产企业与“医院基本用5、 医院用药管理制度(毕世文) 药供应目录”一致。 6、 医师签字字样(毕世文) 4.14.3.3 4.处方书写规范、完整，开具处方全部使医师开具处方、应按照《处用经药品监督管理部门批准并公布的药基本药物优先合理使用实施办法(毕世文) 方管理办法》的要求执行。 品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。 5.处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合《处方管理办法》规定。 【B】符合“C”，并 1.不合理处方≤1%。 2.处方药品通用名使用率达≥95%。 处方合理性检查结果(毕世文) 【A】符合“B”，并职能部门定期对处方书写、调剂、发药的服务质量进行检查，处方点评制度处罚决定(毕世文) 有改进措施成效的评价记录。 十四、药事和药物使用管理与持续改进 评 审 标 准 评 价 要 点 4.14.3 执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。 支撑材料及责任人 【C】 1.经过资格认定及相关培训的护士方可1、安全给药管理制度(毕世文) 执行给药医嘱。 2、医嘱执行制度(毕世文) 2.用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准3、医嘱查对制度(毕世文) 确无误，并有转抄者签名。 4、发药差错登记、报告制度(毕世文) 3.有防范给药差错的措施，护士根据处方5、查对制度(毕世文) 或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、6、医嘱查对登记本(毕世文) 给药途径、药品效期、外观质量等进行核7、输液卡、代签名（毕世文、护理部） 对与检查，并签字确认。 8、病人用药后观察制度(毕世文、护理部) 4.护士在给药前后应当观察患者用药过9、药物过敏试验管理制度(毕世文) 4.14.3.4 护士抄（转）录用药医嘱程中的反应并记录。 10、患者发生用错药师的处理办法(毕世及执行给药医嘱应遵守操5.有特殊情况使用患者自带药品的相关文) 作规程，必须经过核对，规定。凡住院患者治疗需要的药品均由药11、住院患者自理药品管理办法(毕世文) 确保准确无误。 剂科门供应，一般不得使用患者自带药12、患者自理药品使用书(毕世文) 品。确需使用应符合规定。 【B】符合“C”，并 1.给药前要尊重患者对药物使用的知情权。 安全给药管理制度(毕世文) 2.护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。 1、不良事件统计(毕世文) 【A】符合“B”，并有给药差错分析、2、给药差错分析1、2、3季度比率(毕世整改和持续改进。 文) 精品文档交流