loading入院记录
主 诉：肩部疼痛不适数月，加重十天。 现病史：患者于入院前3个月，无明显诱因出现肩部疼痛，放射至上肢疼痛就诊于当地私人诊所，给予口服药物治疗（具体用药及剂量不详），疗效欠佳，于1周前经住院治疗，症状未见明显缓解。故来我院中医科门诊就诊，经检查后以“痹症（肩周炎）”收住我科。现症见：神清，精神佳，腰部疼痛，痛有定处，日轻夜重，痛如针刺，不能转侧，舌质暗紫，脉涩。
既往史：既往体健，否认药物过敏史，否认手术及外伤史，否认肝炎、结核等传染病接触史。
个人史： 生于原籍，无长期外地居住史，无长期毒物接触史及放射线接触史，无不良特殊嗜好。
家族史：父母非近亲结婚 。均身体健康，否认家族性先天性遗传代谢性病史。 体 格 检 查 西医体查： T:36.6℃ P: 77次/分 R:20次/分 Bp:120/80mmHg 发育正常,营养中等，神志清，精神欠佳，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双眼睑无浮肿，结膜无充血， 巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻通气 不良，鼻翼扇动不明显。口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，胸廓对称无畸形，触觉语颤无增减，叩诊呈清音，双肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动在正常范围内，心界无扩大，心率77次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部略膨隆，未见肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下无触及，肠鸣音正常。
中医体查： 神清，精神佳，肩部疼痛，痛有定处，日轻夜重，痛如针刺，转侧疼痛，舌质暗紫，脉涩。
初步诊断： 中医诊断：肩痹 中医分型：气滞血瘀 西医诊断：肩周炎。 医生签名：张方永 上述情况属实 患者签字：
首次病程记录
病例特点如下：
1、孙美梁，女，48岁，既往有肩部痛病史数月；平素不饮酒，病程 长。 2、现病史：入院前十天，出现右侧肩部刺痛活动不利，劳动后加重，平 卧位休息可暂减轻，无发热、偏瘫、腹痛等症。院外治疗(用药不详)无好转，遂住入我院。入院症见：肩部刺痛、活动不利，神清，食少，失眠，二便正常。
3、体格检查：P：55次／分，神佳，自动体位，缓步入病房，全身皮肤粘膜无黄染。全身浅表淋巴绔未扪及。舌象：舌质隐青，脉象：脉弦涩。头颅无畸形。颈软，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿哕音a心率 次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次／分，未闻及金属音。腰3至5椎旁中度叩击痛。右侧直腿抬高试验阳性。
4、辅助检查：血常规：WBC 9.5*109/L/L 7.1％，N 74．9%，HGB 130 g/L，RBC 3. 68 *1012／L，PLT 124*IO9/L。 中医诊断：肩痹
类型： 气滞血淤
中医辩病辩证依据：四诊合参，本病当属祖国医学之“肩痹”范畴，证属“气滞血淤”。肩府筋脉气血运行不畅，使腰部气机壅滞，血络瘀阻，则肩刺痛、麻木、活动不利。舌质隐青，脉脉弦涩，均为气滞血淤之征。 西医诊断：肩周炎。 西医诊断依据：
1、病史；中年女性，病程长，
2、症状：肩部痛伴活动不利，关节肿痛、活动不利。 3、辅助检查：血常规：WBC 9.5*109/L/L
西医鉴别诊断：肩周炎
诊疗计划： 1．内科II级护理。 2．完善相关辅助检查。 3．中医中药治疗。 4．西医治疗：对症处理。 5．辨证调护:
起居有常，规律的生活及饮食习惯； 少食多餐，以清淡易消化的食物为宜，
忌粗糙多纤维饮食，尽量避免进食浓茶、咖啡和辛辣食物。 慎用水杨酸、激素等其药物。
保持乐观的情绪，避免过度劳累与紧张。 调畅情志，忌恼怒动气。
医生签名：张方永
日常病程记录
2017-10-31
患者入院第二天，各项生命体征稳定。患者神志清，精神可，自述左肩关节疼痛不适，活动范围受限，左侧肩关节前缘、肩胛骨后侧有明显压痛点，并向左上肢放射，纳眠可，二便调。查体：左侧肩部疼痛不适，左侧肩关节前缘、肩胛骨后侧有明显压痛，左肩关节活动明显受限，外展、内旋、上举受限，上肢牵拉实验阳性。初步诊断：中医诊断：冻结肩 寒湿阻络 西医诊断：肩关节周围炎，患者中年女性，主要表现为“肩关节运动过度和受凉后引起疼痛，活动加重，功能受限，局部压痛”，故属祖国医学“冻结肩”范畴。患者平素劳累，正气不足，卫外不固，风寒湿邪侵蚀机体，留注于关节，寒湿痹阻脉络，故见肩关节疼痛不适。综合四诊，本病属实证，治则祛风除湿，通络止痛。今日继观病情变化。
张方永 2017-11-08
今日查房患者自述左肩关节疼痛不适较前稍有减轻，活动范围受限，左侧肩关节前缘、肩胛骨后侧有明显压痛点，并向左上肢放射，纳食可，二便调，查体：左侧肩部疼痛不适，左侧肩关节前缘、肩胛骨后侧有明显压痛，左肩关节活动明显受限，外展、内旋、上举受限，上肢牵拉实验阳性。血生化正常，心电图未见明显异常，今日治疗同前，继观病情变化。 张方永 2017-11-13 出院小结
患者中年男性，自入院来，神志清，精神可，今日查房患者自述左肩关节疼痛不适较前明显减轻，活动达到功能位，左侧肩关节前缘、肩胛骨后侧有压痛点，纳食可，二便调，查体：压头实验（-），双侧臂丛神经牵拉实验（-），双侧臂外展试验（-）,椎动脉扭曲实验（-）。双上肢肌力正常，双侧霍夫曼征（-）。 今日加用云南白药膏 外用，头孢克洛分散片0.5g tid 继续治疗，患者今日好转出院。
张方永
出院记录
入院情况：患者因肩部疼痛麻木收入院。入院症见：精神一般，无眼睑水肿，无头晕，无心悸胸闷，无口干口苦，胃纳可．二便可，眠可。舌淡暗，苔白，脉涩。 入院诊断： 中医诊断：肩痹 气滞血瘀 西医诊断：肩周炎
诊疗经过：入院后完善各项检查。入院后予低盐低糖优质蛋白饮食。中药以活血化瘀益气补血治法，后根据病情变化，予辨证施治。配合静脉滴活血通络。经治疗后病情好转，患者要求出院，今日好转出院。
出院情况：患者精神一般，双上肢无，无畏寒，腰酸不明显，纳可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉涩。
出院诊断：中医诊断：肩痹
气滞血瘀
西医诊断：肩周炎