loading精品文档
学校卫生国家“双随机”检查表
被监督单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码：□□□□□□
被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被监督单位经济类型代码：□□ 一、基本情况
法定代表人（负责人）： 身份证件名称：
证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
学生总数□□□□□□ 其中：男生□□□□□□ 女生□□□□□□ 住宿学生数□□□□□□ 教职员工数□□□□□
所在区域：1．城区□ 2．镇区□ 3．乡村□ 二、学校类别
1．小学□ 2．初级中学（包括九年一贯制学校）□
3．高级中学（包括职业中学、十二年一贯制学校、完全中学）□ 4．普通高校□ 三、办学性质
1．公办□ 2．民办□ 3．其他□ 四、监督检查内容
1. 教学、生活环境卫生
（1）教室墙壁和顶棚为白色或浅色，窗户为无色透明玻璃 是□ 否□ 未检查□ （2）单侧采光从座位左侧入，双采光主采光窗设在左侧 是□ 否□ 未检查□ （3）灯管垂直黑板且为控照式灯具 是□ 否□ 未检查□ （4）黑板没有破损、眩光 是□ 否□ 未检查□ （5）每间教室至少设有2种不同高低型号的课桌椅、且每人一席 是□ 否□ 未检查□ 合理缺项□
（6）独立设置的厕所与生活饮用水水源相距30米以上 是□ 否□ 未检查□ （7）学生宿舍一人一床 并设有厕所、盥洗设施 是□ 否□ 未检查□ 合理缺项□ 2．传染病防控
（1）寄宿制或600名学生以上非寄宿制学校配备卫生专业技术人员 ；600名以下非寄宿制学校配备保健老师或卫生专业技术人员 是□ 否□ 未检查□ （2）寄宿制学校应设立卫生室，非寄宿制学校视规模设卫生室或保健室 是□ 否□ 未检查□
（3）有传染病疫情报告登记及管理制度 是□ 否□ 未检查□ （4）专人负责疫情报告 是□ 否□ 未检查□ （5）有晨检记录 是□ 否□ 未检查□ （6）有因病缺勤病因追查与登记记录 是□ 否□ 未检查□ （7）有新生入学接种证查验登记记录 是□ 否□ 未检查□ 合理缺项□ 3．常见病、地方病与多发病管理
（1）建立学生健康体检档案 是□ 否□ 未检查□ （2）每年实施一次学生健康体检 是□ （学生体检数 □□□□□□） 否□ 未检查□
.
精品文档
（3） 开展学生常见病防治 是□ (全部□ 部分□) 否□ 未检查□ （4）开展地方病防控 是□ (全部□ 部分□) 否□ 未检查□ 合理缺项□ （5）定期（每学期1次）开展健康生活方式、营养和慢性病预防知识教育和宣传活动 是□ 否□ 未检查□
（6）学校卫生机构持有效执业许可证 是□ 否□ 未检查□ 合理缺项□ 4．有突发公共卫生事件应急预案： 是□ 否□ 未检查□ 5．生活饮用水卫生 （1）自建设施集中式供水依法取得卫生许可证 是□ 否□ 未检查□ 合理缺项□
（2）二次供水蓄水设施定期（每年一次）清洗、消毒 是□ 否□ 未检查□ 合理缺项□
（3）分散式供水有卫生安全防护设施并对水质进行消毒 是□ 否□ 未检查□ 合理缺项□
（4）配备专（兼）职供水人员，且持有效“健康合格证明”和“卫生培训合格证明”上岗 是□ 否□ 未检查□ 合理缺项□
（5）涉水产品有有效卫生许可批件 是□ 否□ 未检查□ 合理缺项□ （6）自建设施集中式供水水源卫生防护合格 是□ 否□ 未检查□ 合理缺项□ （7）自建设施集中式供水有水质消毒设施设备 是□ 否□ 未检查□ 合理缺项□ 6．校内公共场所
（1）游泳场所依法取得卫生许可证 是□ 否□ 未检查□ 合理缺项□ （2）公共浴室依法取得卫生许可证 是□ 否□ 未检查□ 合理缺项□
五、检查日期：□□□□年□□月□□日 抽检日期：□□□□年□□月□□日
被检查单位签字：
卫生监督员： 、
年 月 日
.