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首都医科大学附属北京儿童医院 刘小荣
写在课前的话
每一个医生都应该能够合理利用抗生素。抗生素的临床药理是人体、药物和病原菌三者之间彼此作用的结果。不同部位的感染,常见的致病菌不一样，院内与院外的致病菌耐药率均不一样，加上疾病的严峻程度和归并症都会阻碍体会性医治时抗生素的选择。
一、抗菌药物临床应用指导原则
目前病原菌对抗菌药物的耐药已成为全世界性的严峻问题。不合理利用抗生素显现了耐药菌株，而且耐药水平也愈来愈高。合理利用抗生素应该依照不同的宿主和病情的严峻程度，既往利用抗菌药物史，而且要结合季节、地域等因素，考虑病原体和耐药趋势，作出最佳的选择。为了规范医治，减少细菌耐药和医治费用，中华人民共和国卫生部于 2004 年 10 月出台了抗菌药物临床应用指导原则。
合理利用抗生素必需把握抗生素的药代动力学，药效学特点和不良反映。把握细菌耐药的流行病学，把握不同感染的病原学，如此能够更好地来制订医治方案，来选择不同的药品、不同的剂量、给药的途径、给药的频率，和决定是不是联合用药。
抗菌药物临床运用指南，对儿科临床应用抗菌药物进行了分级治理制度，非限制性利用药物是指经临床长期应用证明安全有效，对细菌耐药阻碍较小，价钱相对较低的抗菌药物。
限制级利用抗生素是指与非限制级利用抗生素相较较，这种抗菌药物在疗效、安全性、对细菌耐药性的阻碍、药品价钱方面，处在局限性，不宜作为非限制性药物利用。
特殊利用的抗生素是指不良反映明显，不宜随意利用，或临床需要加以爱惜，以避免细菌过快产生耐药，而致使严峻后果的抗菌药物，而且这种药物价钱昂贵。
青霉素类抗生素的使用原则有哪些？
二、抗菌药物利用原则 （一）青霉素类
青霉素类药物要紧用于针对革兰氏阳性球菌，如链球菌。关于革兰氏阴性的脑膜炎灵敏，关于厌氧的消化链球菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌也超级灵敏。可是由于青霉素对β - 内酰胺酶不稳固，葡萄球菌的产酶率很高，因此此刻青霉素已经再也不适用于葡萄球菌感染。
青霉素要紧用于链球菌引发的感染。如单独感染性心内膜炎，化脓性扁桃体炎。苯唑青霉素关于β - 内酰胺酶稳固，要紧用于产酶的金黄色葡萄球菌感染，关于苯唑青霉素耐药的葡萄球菌称为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌，或耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌，关于这两种高度耐药的细菌，只能选用糖肽类抗生素，如万古霉素。
氨基青霉素是广谱抗生素，氨基青霉素关于肠球菌的作用较强，对大肠杆菌、沙门菌属、志贺氏菌属、流感杆菌等灵敏，但对铜绿甲单胞菌无效，要紧用于肠球菌和灵敏的革兰氏阴性菌的感染，能够透过血脑屏障。革兰氏阴性菌关于该类抗生素的耐药率极高，氨苄西林和阿莫西林这两种抗生素已经很少单独应用于临床。目前临床要紧利用氨苄西林 / 舒巴坦，阿莫西林 / 棒酸的复方制剂。
抗铜绿甲单胞菌的青霉素关于包括铜绿甲单胞菌在内的革兰氏阴性杆菌，厌氧菌和部份易感菌属有壮大的杀菌活性。关于革兰氏阳性菌的作用不如青霉素。
苯类抗生素不耐酶，目前耐药率也很高。加入β-内酰胺酶制剂后抗菌活性明显增强。咱们此刻临床要紧见的有哌拉西林 / 舒巴坦，替卡西林 / 棒酸的复方制剂，要紧用于严峻的医院内感染。
(二 ) 头孢类
一代头孢细菌素要紧见于头孢唑啉、头孢拉定和头孢羟氨卞。其中头孢唑啉的抗菌性最强，头孢拉定 80%-90% 以原形经肾脏排泄，能够用于泌尿系统的感染、院外的呼吸道感染、皮肤组织感染、和围产手术的预防性应用。
二代头孢菌素关于革兰氏阳性菌的作用与一代头孢菌素相仿，关于革兰氏阴性菌的作用较一代头孢菌素明显增强。可是关于铜绿甲单胞菌的活性较差。头孢呋辛能够透过血脑屏障，能够用于流行性脑脊髓膜炎的医治。头孢克洛关于流感杆菌作用较强。
三代头孢菌素关于革兰氏阴性肠杆菌有较大的杀菌作用，关于铜绿甲单胞菌是不是有抗菌活性可分为两种，
第一组为头孢噻肟、头孢曲松、头孢地嗪。此组关于铜绿甲单孢菌的抗菌活性较差，可是关于克雷伯杆菌、变形杆菌、沙门氏菌属有较强的灵敏度。除对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、肠球菌等革兰氏阳性菌外，均有高度的抗菌活性。关于医院内感染常见的致病菌如铜绿甲单胞菌、阴沟杆菌和不动杆菌不灵敏；第二组为头孢他啶和头孢哌酮，关于铜绿甲单胞菌有良好的抗菌活性。头孢哌酮关于其他的革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌的抗菌活性与头孢噻肟相似。头孢他啶关于不动杆菌的活性优于头孢噻肟，可是关于革兰氏阳性菌的活性不如头孢噻肟，目前革兰氏阴性杆菌关于头孢噻肟和头孢曲松的耐药率达到了 50% 以上，尤其是医院内分离的菌株，已经不适用于医院内感染的医治。
下列关于三代头孢菌素的说法错误的是（ ）
A. 对于革兰氏阴性肠杆菌有较大的杀菌作用 B. 头孢呋辛可透过血脑屏障，用于流行性脑脊髓膜炎的治疗 C. 头孢噻肟对铜绿甲单孢菌的抗菌活性较差 D. 头孢哌酮对铜绿甲单胞菌有良好的抗菌活性 正确答案：B
解析：三代头孢关于革兰氏阴性肠杆菌有较大的杀菌作用，头孢噻肟对铜绿甲单孢菌的抗菌活性较差，头孢哌酮对铜绿甲单胞菌有良好的抗菌活性，头孢呋辛属二代头孢，可透过血脑屏障，用于流行性脑脊髓膜炎的医治。因此答案为B。
四代头孢菌素关于革兰氏阳性菌的抗菌活性较三代头孢菌素明显增强，可是关于革兰氏阴性杆菌的抗菌活性，与三代头孢菌素相仿。关于β-内酰胺酶稳固不宜被破坏，关于细胞壁的通透性更强，和蛋白的亲和力更高，关于染色体介导和质粒介导的头孢菌素酶耐药性好，杀菌作用更强。目前要紧用于临床的品种是：头孢吡肟和头孢匹罗。
三代和四代头孢菌素运用于严峻的医院内感染，多重耐药感染和免疫缺点患者的感染。 （三）碳青霉烯类
碳青霉烯类抗生素是目前最强的针对革兰氏阴性菌的抗生素，关于革兰氏阴性杆菌除先本性耐药的嗜麦芽菌外，均有壮大的杀菌活性。关于革兰氏阴性球菌，除耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和肠球菌外，均有壮大的杀菌作用。关于厌氧菌的活性优于甲硝唑，关于超广谱β - 内酰胺酶和染色体介导的头孢菌素酶较为稳固，目前