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精选
表1
姓名 曾用名 个人基本信息
出生 性别 年月 照片 文化 籍贯 婚姻 程度 身份 嗜好 证号 从事工种 接触职业病危害 工作起始时间 （或岗位） 年 月至 因素名称 用人单位名称 证明人 备注 职 业 史 、 接 触 史 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 既 往 曾患病 诊断日期 诊断单位 治疗结果 精选
病 史 注：1）本表记录用人单位接触职业病危害的作业人员基本信息；
2）既往病史是指劳动者曾患病情况，包括职业病和其它疾病。
表2
工作场所职业病危害因素检测结果
姓名：
危害因素 岗位 检测时间 检测机构 名 称 检测结果 危害因素 防护措施 备注 精选
注: 1）本表记录用人单位劳动者所在工作场所（岗位）历年由具有职业卫生检测资质的检
测机构进行的职业病危害因素检测结果，包括放射工作人员个人剂量监测结果； 2）防护措施是指劳动者所在工作场所设置的职业病防护设施和为劳动者配备的个人防护用品。
表3
检查检查种类 日期 历次职业健康检查结果及处理情况
检查 检查机构 结论 岗位 情 况 签字 人员处理本人 现场处理情况 精选