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徐州医学院成人高等教育本科毕业生学士学位
申 请 书
徐州医学院学位评定委员会：
本人现已修完教学计划规定的全部课程，成绩良好，根据自己的
在校表现和学习成绩，经对照《徐州医学院成人本科毕业生授予学士
学位实施细则（试行）》，各项条件均符合授予要求，现特向院学位评
定委员会提出申请，授予学士学位。
申请人：
年 月 日
徐州医学院成人高等教育本科毕业生学士学位申请表
级 专业 学号
姓名 民族 电话 手机 毕业考试成绩 本科英语自学考试成绩 邮编 性别 出生日期 年 月 日 籍贯 省 市（县） 政治面貌 身份证号 工作单位 通讯地址 各门考试课程平均成绩 省学位英语考试成绩 毕业实习论文完成情况 在校期间累计补考门数 在校期间是否有考试作弊行为 在校期间是否受过处分 成教学院 初审意见 校学位评定委员会办公室复审意见 校学位评定委员会审核意见
备注：1、申请表要认真、如实、逐项填写清楚，字迹须工整。
2、“各门考试课程平均成绩”、“毕业考试成绩”由成教学院填写。 3、“英语考试成绩”只需填写一项。