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附件3：
疫苗补种通知-反馈二联单
同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容：
补预防接种证（□是，□否）；
补种以下疫苗：乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□ ，其它
疫苗补种通知-反馈二联单
尊敬的 同学家长，您好：
我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种，根据国家有关规定，请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证（□是，□否），补种缺漏疫苗，补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录。所有补种程序完成后，请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原件和复印件及时交给我校查验。谢谢合作！
托幼机构（学校名称） （盖章） 需补种补种疫苗接种者需补种补种疫苗接种者查验疫苗 疫苗 时间 批号 签名 疫苗 时间 批号 签名 乙肝疫苗1 白破二联 查验疫苗 乙肝疫苗2 乙肝疫苗3 脊灰疫苗1 脊灰疫苗2 脊灰疫苗3 脊灰疫苗4 百白破1 百白破2 百白破3 百白破4 麻腮风疫苗 A群流脑1 A群流脑2 A+C群流脑 乙脑疫苗1 乙脑疫苗2 甲肝疫苗 注：儿童去补种疫苗时间应同时懈怠本单及预防接种证，补种记录同时填写在接种证和补种记录单中。
预防接种门诊： （章）
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附件4： 预防接种情况登记表（ 年度）
县（市、区） 托幼机构（学校）名称： （盖章） 班级： 年级 班 腮是风腺否疹 炎需加成1 2 3 1 2 3 成补强 分 分 种 王越 男 郭劲宏 男 张皓祺 男 徐静宇 女 陈慧敏 女 周绍哲 男 祁琪 男 祁慧卿 女 郝丽娜 女 贾英杰 男 李皎 女 赵学锐 男 合计 注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。[5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。
填表人 填表日期 年 月 日
乙肝疫苗 接种卡性证介别 （有苗 1 2 3 /无） 脊灰疫苗 百白破疫苗 乙脑疫苗 白麻疹类疫苗 破第3加二初复剂次1 2 3 4 强 联 种 种 以上 甲A群 A+C群 肝疫1 2 1 2 苗 流脑疫苗 . zyzl . .
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附件4： 预防接种情况登记表（ 年度）
县（市、区） 托幼机构（学校）名称： （盖章） 班级： 年级 班 腮是风腺否疹 炎需加成1 2 3 1 2 3 成补强 分 分 种 王浩杰 男 杨经萱 女 王茂鑫 男 王力帆 男 解益华 男 杨玉鹏 男 张雨露 女 闫俊杰 男 赵俊杰 男 张启尧 男 郭志强 男 赵晓阳 男 合计 注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。[5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。
填表人 填表日期 年 月 日
乙肝疫苗 接种卡性证介别 （有苗 1 2 3 /无） 脊灰疫苗 百白破疫苗 乙脑疫苗 白麻疹类疫苗 破第3加二初复剂次1 2 3 4 强 联 种 种 以上 甲A群 A+C群 肝疫1 2 1 2 苗 流脑疫苗 . zyzl . .
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附件4： 预防接种情况登记表（ 年度）
县（市、区） 托幼机构（学校）名称： （盖章） 班级： 年级 班 腮是风腺否疹 炎需加成1 2 3 1 2 3 成补强 分 分 种 张钰 女 王佳丽 女 赵国强 男 合计 注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。[5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。
填表人 填表日期 年 月 日
乙肝疫苗 接种卡性证介别 （有苗 1 2 3 /无） 脊灰疫苗 百白破疫苗 乙脑疫苗 白麻疹类疫苗 破第3加二初复剂次1 2 3 4 强 联 种 种 以上 甲A群 A+C群 肝疫1 2 1 2 苗 流脑疫苗 . zyzl . .
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