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世界医改启示录(一)
英美医改殊途同归
英、美两国医改的基本方向是一致的：在筹资和医疗卫生体制的宏观管理上，发挥政府的组织领导功能；而在医疗卫生的实际生产和微观管理过程中，政府放手和退出。
文/蔡江南
美国：卷入政治争斗
2011年1月31日，美国弗罗里达州联邦地方法院做出宣判，不仅认为奥巴马医改立法中强制个人购买医保的规定违宪，而且认为由于整个奥巴马医改立法是一个整体，所以需要全部推翻。目前，美国有26个州向联邦地方法院提出上诉，其中，提出上诉案的25个州都由共和党掌权。在已经做出宣判的4个联邦地方法院中，两个民主党的法官宣布上诉案败诉，两个共和党的法官宣布胜诉。接下来，美国联邦政府还将向申诉法庭提出申诉，由联邦最高法庭进行裁决。最后结果如何，还是一个悬案，这取决于最高法庭大法官之间的争议和表决。但是根据分析，最高法庭判决整个奥巴马医改立法都违宪的可能性不大。除了法庭上的较量外，美国两党在国会中也在进行有关奥巴马医改立法的争斗。去年共和党在中期国会竞选中赢得了众议院多数党的地位，马上在今年1月19日晚上投票，以245票对189票，通过了废除奥巴马医改立法的议案。除了3位民主党人支持共和党之66·中国医院院长 CHINA HOSPITAL CEO
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外，投票完全是以两党来分野的。共和党又在参议院中推动类似的投票，最后民主党以51比47的多数，使得共和党的提案失败。奥巴马于2010年3月23日签署的美国医改立法，从医改的基本原则和主要内容上，都参照了2006年通过的美国第一个全民医保的麻萨诸塞州立法。该立法是在当时的共和党州长罗姆尼主导下，与民主党占多数的州参众两院的妥协之下通过的，因此是一个比较温和、中立的医改立法，其基本原则和精神就是“公私合作，责任分担”。医改的主要目标是扩大医保覆盖面，争取实现全民医保。而实现的途径则是依靠各方面力量，包括政府、企业、医疗服务方、个人等共同出资，逐步扩大医保覆盖面。因此，这是一个并非由政府一手包办的医改立法，而是与共和党的一贯主张比较吻合的改革方案。与美国一个世纪以来反对实现全民医保的情况不同，以前一直是某一个医疗利益集团的极力反对，使得医改立法的努力无法成功。这次，医疗利益集团没有公开站在奥巴马医改立法的对立面，而共和党却成为反对奥巴马医改立法的政治力量。更有意思的是，共和党的主要兴趣点并不在于奥巴马医改立法本身，而是“项庄舞剑，意在沛公”，其根本目的在于阻止奥巴马连任总统。所以，尽管奥巴马医改立法本身包含了共和党历来的许多主张，而且，奥巴马也一再希望共和党提出改进的建议，但共和党对此却根本不予理睬，也不愿意进行任何妥协。唯一的不同是：共和党最初力图阻止任何医改立法通过，而现在则力图推翻已经通过的医改立法，使得奥巴马威信扫地，无法实现连任。美国：全民医保逶迤前行
美国医改的主要目标集中于扩大医保覆盖面，即通过改变医疗资金的筹资方式，使得医疗费用的支付主要来自医疗保险，缩小个人自付的比重，实行全民医保。伴随着医保覆盖面的扩大，控制医疗费用的过度增长便成为下一步的主要议题。如何支付医疗费用，以及如何确定医疗服务的提供方式，会成为其接下来的核心内容。 医改
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要内容，是不允许医疗保险公司将医保购买人以前存在的疾病排除在保险范围之外。因此，如果允许人们自由选择是否购买医保，就会有人投机取巧，在身体好的时候不去买保险，一直等到生病后需要使用医疗服务时才购买医保。如此一来，医保费用便会由于这种“逆向选择”的情况而不断增长。结果很可能是，健康的人不买保险，而生病的人买不起保险，使所谓的全民医保悬在半山腰。因此，强制人人购买医保，是强制医疗保险公司对任何人开放保险的必要前提。奥巴马医改立法斗争的结果，一方面取决于最高法庭的判决，时间大约还会有两年的拖延。另一方面也与两年后美国总统大选的结果有关。如果奥巴马连任，那么国会中较量的结果便会控制在奥巴马手中。但从已经实行的部分医改立法内容来看，任何人，即使共和党能够完全推翻现有的医改立法，也无法让老百姓再放弃这些保护和利益。美国民意测验结果显示，对于国会应当如何对待医改立法的设问，只有26%的人认为应当完全推翻，43%对于美国总统奥巴马来说，其医改方案是否被国会通过关系重大。的人认为应当修改并且进行更大的改革，19%的人认为应当保持现有立法不变。但在美国目前的医疗体制下，医疗服务提供方式的改革涉及的既不是所有制方面的改革，也不是政府与市场之间作用调节的改革，而主要是各个医疗服务单位之间的协作组织方式，即如何作为一个经济合作单位来承担医疗费用风险。政府与市场（含个人）的作用是体现美国建国原则和建国精神的大问题，也是任何国家医改的主要争论问题之一。尽管奥巴马医改立法基本上是一个比较温和妥协的立法，政府和市场都发挥着重要的作用，且原来医疗市场的作用也基本上没有发生大的变化，但共和党还是抓住了一个围绕政府与个人作用的问题——医改立法中要求个人必须购买医疗保险——作为攻击点。这个问题容易得到人们的关注，也是一个与美国宪法密切相关的争议问题，所以自然成为政治对立面口诛笔伐的靶子。奥巴马医改立法中还有一个重从这个意义上来说，美国全民医保必将在斗争中逶迤推进，而不可能完全走回头路。实际上，对于美国医改来说，更重大的挑战是在扩大医保覆盖面的同时或之后，如何进一步控制医疗费用的过度增长，这也是医改覆盖面扩大和可持续的重要保证。退出微观管理是共性
与美国医改主要致力于扩大医保覆盖面不同，英国早已解决了全民医CHINA HOSPITAL CEO 中国医院院长·67
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保的问题，因此英国医改更多着眼于医疗服务供给层面，力图通过提高服务效率和质量，控制费用过度增长。今年1月19日，保守党领导的英国联合政府公布了新的医改草案，在英国引起很大震动，被称为是英国国民健康服务体系（NHS）的一场革命。英国医改的主要精神是减少政府在医疗卫生体制中的作用，在医疗服务体系中实行进一步的管办分离。反观美国医改的主攻方向，其实际上是立足于需求方面，以扩大医保覆盖面、实现全民医保为主要目标。尽管这两个国家医改的主攻方向不同，但是也有一些类似的地方。美国医改在扩大医保覆盖面的同时，也要注意控制医疗费用的过度增长，改进医疗服务质量和提高效率。因此，其同样需要改进医疗费用的支付方式，以及医疗服务供给的组织方式。美国的医疗保险组织一直在探索全新的费用支付方式，包括按人头付费等，这样便需要在医疗服务的组织形式上进行相应的改革。美国目前正在探索的是一种医疗服务的联合组织方式，即医疗责任组织ACO（Accountable Care Organization）。这种合作组织可以包括各种不同类型的医疗服务机构，包括医院、医生、检验中心等。合作的方式可以是一种实体性的组合，即医疗集团，也可以是虚拟性的结合，即只是合同关系，一起协调医疗服务、共同承担医疗费用的风险。这种医疗责任组织包括的医疗服务供给者范围比英国更广泛，后者只局限在全科医生上。所以，英国的新医改措施虽比美国医改涉及的面要窄，但走得却相对靠前。同时，美国的医疗卫生供给68·中国医院院长 CHINA HOSPITAL CEO
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方，主要是由民营主导，政府基本不直接涉足医疗卫生的供给，因此美国在供给方的改革主要集中在医疗服务的支付和组织形式上面，不涉及政府职能、管办分离和所有制方面的改革。从这一点来说，美国医改在供给方面改革的程度和难度要比英国小。比较美英两国的医改，还可以发现一个反差：美国医改的政府职能在进一步强化，而英国的政府职能在进一步弱化。仔细分析，政府职能在两国医改中反方向的变化并不矛盾。美国医改强化的主要是政府在医疗费用筹资方面的功能，以及在控制医疗费用中的领导组织功能。而英国弱化的是政府直接控制医疗服务供给以及控制医疗经费的功能，让医疗服务的实际供给者（医院和医生）来直接进行管理，政府退出直接管理的功能。因此，两国医改的基本方向是一致的，在筹资和医疗卫生体制的宏观管理上，发挥政府的组织领导功能，而在医疗卫生的实际生产和微观管理过程中，政府放手和退出。政府需要明确自己在医疗卫生体制中的角色和地位，该管的不管不行，不该管的硬抓着不放也不行。的努力方向。中国政府已经提出，将个人支出的比重下降至30%以下。从中国经济和国民收入的增长状况以及政府财政收入增长速度来看，进一步提高政府卫生支出的比重并不是一个难以达到的目标。除了筹资中的作用以外，中国政府职能需要强化的地方还在于对医疗卫生体制的宏观管理。政府作为行业监管人，需要对所有医疗服务供给者，包括公立和私立医院，行使公正而有效的监督职能。监督的内容包括公平的市场竞争、限制和消除垄断、医疗服务的安全和质量、市场准入、重要医疗资源的区域配置、医疗费用上升速度、社会弱势人群对于医疗服务的可及性等。由于目前政府卫生部门的主要精力仍放在对公立医院的微观管理上，所以无法独立公正地对所有医疗服务机构进行行业管理，也缺乏一系列手段来进行行业监管。在医改过程中，如何转变政府职能，是一个关键问题。如果在向医疗服务供给方放权的同时，政府没有承担起有效的监管职能的话，放权后的医疗机构很容易只顾自己的经济利益，忽视医疗服务质量和患者利益，医疗服务的社会职能个人自付比例应下降
英美两国医改的政府职能调整，对中国新医改具有重要的启示意义。从医疗卫生费用的来源结构看，2009年，我国政府卫生经费支出占整个卫生费用的27%，个人卫生支出占38%。而在美国，政府卫生支出的比重占整个卫生费用的近一半，个人卫生支出只占14%。英国卫生费用中，政府支出占压倒性多数，个人只占很小部分。因此，在卫生费用的来源上，进一步提高政府支持的比重是我国医改和公益性缺失。中国医改的最大难题在于如何让政府退出对医疗服务行业的微观管理，扩大民间的力量，发挥医疗服务供给方本身的积极性，形成健康完善的行业监督和管理和市场竞争功能。作者为美国麻省卫生福利部卫生政策高级研究员、上海财经大学公共经济
与管理学院特聘教授
本专题为系列报道，旨在探寻各国丰富的卫生改革经验，找到中国答案，欢迎提供
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英文摘要Speed Up Reconstruction of Hospital in SichuanLike many hospitals reconstruction work in Sichuan after the earthquake, the People's 56Hospital of Deyang City also received a lot of support from other places. The only difference is that their reconstruction work is not only a simple self-recovery, but also a leapfrog change. As Zhao Luping, the CEO of People’s Hospital said, investment, equipment and support could achieve the recovery reconstruction, but the leapfrog change depends on the spirit, culture and faith. Based on the later, both the soft power and the hard of People’s Hospital has been improved greatly, and the advantages of talents and technologies have shown gradually but obviously.MedicalEducation Chaos3666The advance of medical technology is going forward quickly, yet the healthcare education for the public lags behind. Only qualified doctors could ? ll the gap. The “whole-man” education for medical students might not be the ultimate answer, but it is indeed a lead to the answer. However, the implementation path is so different, such as different college systems, different education goals, different education mechanisms, and different teaching ways, etc. Medical students, who are in the center of education reform and health reform, unfortunately, become the testing subject of 62medical education, whose current condition could be described as quite a chaos.12·中国医院院长 CHINA HOSPITAL CEO
ummary32Confusion about Professionalization of Hospital CEOsFrom the separation of investing hospitals and managing hospitals to corporate administration structure, to the recent step-by-step reform of hospital CEO professionalization, there is still no common agreement in healthcare industry. Shanghai, Chengdu, Sanya and Shenzhen all have chosen different paths of reform, and thus faced different challenges. Even in the cities where the reform is going smoothly, for hospital CEOs, the professionalization is still combined with risks and temptations.Reflection on Global Health ReformHealth service is one of the foundations for all the countries, which has gained more and more attention both from the governments and the public, and thus become one of the key development priorities. The development of health reform in different countries could re? ect the important trends in global health industry. As China’s economy is growing fast, the development and reform of healthcare system are facing many challenges, which might be able to ? nd answers from health reform experience in other countries.Competitor or Partner ? Guided by the policies that require comprehensive hospitals to establish psychiatric departments and promote psychiatric services, it is a done deal to promote the development of psychiatric departments in comprehensive hospitals, and the original landscape that specialized psychiatric hospitals take the dominance of psychiatric treatment will soon change. However, there are so many questions which need to be answered ? rst. What is the relationship between emerging psychiatric departments and specialized psychiatric hospitals, competitor or partner? How they will demonstrate their advantages in the competition as well as cooperation? What is the future landscape of psychiatric services?