loading**区脑卒中患者随访服务记录表
姓名： 编号：□□□-□□□□□
性别: 男/女 婚姻：已婚/未婚/丧偶/离婚/未说明 职业/单位：_____________________
出生日期：_______年_____月_____日 联系电话：___________________ 现在住址：_______________________________
随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □
A.目前症状（填写对应编号） B.个人病史（填写对应编号） C.脑卒中并发症（填对应编号） D.新发卒中症状（填对应编号） 其他新发卒中症状 1.完全自理 2.部分自理 生活自理能力 3.完全不能自理 □ 2.完全自理 2.部分自理 3.完全自理 2.部分自理 3.完全不能自理 □ 3.完全不能自理 □ 吸烟（支/天） 生活饮酒频率 饮酒情况（两/天） 行为 运动频率（次/周） 每次持续时间（分/次） 身高（cm） 体检结果 血压（mmHg） 体重（kg） / / / 腰围（cm） / / / 空腹血糖（mmol/L） 餐后2H血糖（mmol/L） 高密度脂蛋白（mmol/L） 低密度脂蛋白（mmol/L） 甘油三酯（mmol/L） 胆固醇（mmol/L） 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 □ 1规律 2间断 3不服药 □ 1规律 2间断 3不服药 □ 药 物 名 称 1 用药用法及用量 每日 次，每次 mg/片/粒 每日 次，每次 mg/片/粒 每日 次，每次 mg/片/粒 药 物 名 称 2 情况 用法及用量 每日 次，每次 mg/片/粒 每日 次，每次 mg/片/粒 每日 次，每次 mg/片/粒 药 物 名 称 3 用法及用量 每日 次，每次 mg/片/粒 每日 次，每次 mg/片/粒 每日 次，每次 mg/片/粒 肢体恢复情况 1好 2一般 3差 □ 1好 2一般 3差 □ 1好 2一般 3差 □ 1按摩 2针灸 3运动训练 1按摩 2针灸 3运动训练 1按摩 2针灸 3运动训练 康复治疗的方式 4其他________ □ 4其他________ □ 4其他________ □ 1控制满意2控制不满意 此次随访分类 1控制满意2控制不满意 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症 □ 3不良反应4并发症 □ 3不良反应4并发症 □ 随访医生签名 下次随访日期 随访医生建议 居民签名 备注 A.目前症状：1.嘴、眼歪斜2.半身不遂3.舌强言蹇4.智力障碍5.其他症状 B.个人病史：1.冠心病2.高血压3.糖尿病
4.高血脂症 C.脑卒中并发症：1.褥疮2.呼吸道感染3.泌尿道感染4.深静脉炎5.其他 D.新发卒中症状：1.头疼 2.呕吐 3.意识障碍4.晕眩5.癫痫6.构音7.失语8.面谈9.感觉障碍10.左侧肢体瘫痪11.右侧肢体瘫痪12.共济失调13.昏迷