疫情期间行 程说明

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

疫情期间行程说明

本人泉州到下：

一、去程：

离开泉州日期及时间：

乘坐交通工具类型及航班号（车次）：详细行程信息：二、返程：

返回泉州日期及时间：乘坐交通工具类型：详细行程信息：三、健康信息说明：

1、本人此次行程身体健康是否异常。2、本次行程同行人员身体健康是否异常。

□是□是

□否□否□否□否

航班号（车次）：

因

原因离开

（目的地、具体到门牌号），现将行程说明如

3、此次行程是否有接触到确诊或疑似新冠患者。□是4、此次行程是否有接触到境外回国人员。本人承诺以上填写的信息真实、绝无隐瞒。

□是

说明人：日期：

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------