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卫 生 监 督 协 管 文 书
公共场所现场巡查记录表
一、基本情况
单位名称： 地 址： 法人代表（负责人）： 联系电话： 经济性质： 营业面积： ㎡ 主要经营项目：
（1）饭馆? 宾馆? 旅店? 招待所? 咖啡馆? 酒吧? 茶座?
（2）公共浴室? 理发店? 美容店? 影剧院? 录像室? 舞厅? 音乐厅? （3）体育场（馆）? 游泳场（馆）?
（4）展览馆? 博物馆? 图书馆? 美术馆? 商场(店)? 书店? （5）候车（机、船）室? 公共交通工具? 二、从业人员情况
从业人员数 ，有效健康证数 ，过期健康证数 ，无健康证数 。 三、卫生管理
1、卫生许可证情况： 有□ 许可证号码： 无□；
亮证经营：卫生许可证悬挂在大厅、入口等醒目处； 是□ 否□； 2、卫生管理制度； 有□ 无□； 卫生管理制度齐全，置于相应岗位的墙上， 是□ 否□； 卫生安全信息公示栏， 有□ 无□； 公示信息是否齐全，是□ 否□；缺 3、客用化妆品：有无过期产品，有□ 无□； 产品标签标注，是□ 否□； 4、公共用品用具：客用物品一客一换， 是□ 否□； 5、按要求进行清洗消毒（查清洗消毒记录）； 是□ 否□； 委托清洗消毒，有无洗消合同，对方有无营业执照， 有□ 无□； 6、保洁设施：有公共饮具保洁柜， 有□ 无□； 布草间： 有□ 无□； 7、机械通风装置：机械通风装置按要求使用或正常运转， 是□ 否□； 8、其他情况：
被检查人签名： 检查人签名：
年 月 日 年 月 日