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年 度 取 水 计 划 申 请 审 批 表
编号: ( ) 字 审 ( ) 第 号
取水许可证编号: 申请单位(个人):
申 请 日 期: 年 月 日 审 批 机 关:
审 批 日 期： 年 月 日
填 表 说 明
一、 本表由年审机关统一编号。
二、 \被年审单位（个人）\由一个单位（个人）兴办的取水工程，填写该单位（个人）的名称(姓名)；由几个单位（个人）联合兴办的，填写其协商推举的代表单位名称（姓名）；单位与个人联合兴办的，填写单位名称。推举的代表应是提交有关联合单位兴办单位（个人）出具的书面证明。
三、 \法定代表人\栏中，填写被年审单位的法定代表人姓名。
四、 \水源管理\栏中填写江河、湖泊、地下水（含地热水、矿泉水）。
五、 \取水方式\栏中填写凿井、蓄水、提水、引水及其他水工程或机械提水设施的各类取水形式。
六、 \年度取水计划申请\中\退水及废污水处理措施\一栏填写退水地点、退水口位置、受纳水体及废污水处理措施。
七、 本表所称地下水包括地下热水、矿泉水。
八、 本表填写份数为：由省级水行政主管部门或流域机构年审的，填写4份；由地（市）
级水行政主管部门年审的，填写3份；由县级水行政主管部门年审的，填写2份。
年 度 取 水 计 划 申 请 取水单位（个人） 法定代表人
取水工程名称 水源类型
取水 方式
生活用水 年取水量
万立方米 最大取 水流量
立方米/秒 供水 人口
人 工业用水 年取水量
万立方米 最大取 水流量
立方米/秒 年总 产值
万元 农业用水 年取水量
万立方米 最大取
水流量
立方米/秒 灌溉 面积
亩
水力发电用水年取水量
万立方米
最大取 水流量
立方米/秒
年发 电量
万千瓦时 其 他 用 水
年 取 水 量
万立方米 最大取 水流量
立方米/秒 年取 水总量
万立方米
其中地表水
立方米/秒
计划取水量年内分配（万立方米） 1 月 4月
7 月
10月 2 月 5 月 8 月
11月 3 月 6 月 9 月
12月
量水设施 及
运行情况 节 水 措 施
退水及废 污水处量 措施
注: 年取水总量不统计水力发电用水
年 审 取 水 计 划 审 批 表 取水单位(个人)
法定代表人
取水工程名称 水源