loading梗死或其他心血管疾病风险，强化生活方式改变，进一步的运动康复是必要的。此期的关键是维持已形成的健康生活方式和运动习惯。
另外运动的指导应因人而异，低危患者的运动康复无需医学监护，中、高危患者的运动康复中仍需医学监护。因此对患者的评估十分重要，低危及部分中危患者可进一步Ⅲ期康复，高危及部分中危患者应转上级医院继续康复。此外，纠正危险因素和心理社会支持仍需继续。
三、冠心病患者的循证规范用药
国内外冠心病指南一致强调，改善冠心病患者预后的重要措施是充分使用有循证证据的二级预防药物。我国目前冠心病患者二级预防用药状况非常不理想，PURE研究[29]给我们敲响了警钟。
该研究调查全球17个国家628个城市和乡村社区、153996位居民的心血管疾病二级预防用药情况，结果显示，接受抗血小板药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、他汀类药物治疗率.全球分析依次为25.3%、17.4%、19.5%、14.6%，高收入国家依次为62.0%、40.0%、49.8%、66.5%，中国依次为15.5%、6.8%、7.8%、2.0%。
坚持二级预防用药，有医生的责任，也有患者的责任，医生需要处方药物，个体化调整药物剂量，注意药物不良反应，并教育、监督、鼓励患者坚持用药，及时发现患者的心理、生理和经济问题，适当调整方案，提高用药的依从性。
有充分循证证据的二级预防用药包括：抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物。
1. 抗血小板药物：若无禁忌证，所有冠心病患者均应长期服用阿司匹林80-100 mg/d，CABG后应于6h内开始使用阿司匹林。若不能耐受，可用氯吡格雷75 mg/d代替。
发生ACS或接受PCI治疗的患者，需联合使用阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d治疗12个月。ACS患者PCI术后也可口服普拉格雷10 mg/d或替格瑞洛90 mg/d、2次/d，代替氯吡格雷联合阿司匹林，疗程12个月[30]。
2. β受体阻滞剂和ACEI/ARB：若无禁忌证，所有冠心病患者均应使用β受体阻滞剂和ACEI，如患者不能耐受ACEI，可用ARB类药物代替。β受体阻滞剂可选择美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛，个体化调整剂量，将患者清醒时静息心率控制在55-60次/min为佳。
3. 他汀类药物：若无他汀使用禁忌证，即使入院时患者TC和（或）LDL-C无明显升高，也可启动并坚持长期使用他汀类药物。 四、 冠心病的多重危险因素控制
约70%的冠心病死亡和50%的心肌梗死发生于已确诊的冠心病患者，已确诊冠心病者发生或再发心肌梗死和猝死的机会要比无冠心病病史者高4-7倍。
斑块稳定性是影响冠心病发生和发展的主要决定因素，而高血糖、高血脂、高血压、吸烟、心率加快、精神应激等因素均可导致斑块不稳定。大量研究证据显示，通过有效的二级预防，综合控制多种危险因素，能促使易损斑块稳定，显著降低再次心肌梗死和猝死的发生，提高冠心病患者总体生存率，减少血运重建。
在充分使用循证药物的基础上，综合控制如下多种心血管危险因素。
1. 合理膳食：评估饮食习惯和营养结构：每日能量摄入，饮食中饱和脂肪、盐及其他营养成分的比例。
达到目标：每天摄入蔬菜300-500 g，水果200-400 g，谷类250-400 g，鱼、禽、肉、蛋125-225 g（鱼虾类50-100 g，畜，禽肉50-75 g，蛋类25-50 g），相当于鲜奶300 g的奶类及奶制品和相当于干豆30-50 g的大豆及其制品。
食用油<25 g，每日饮水量至少1200 ml；减少钠盐摄入，在现有水平的基础上先减30%，逐步达到每天食盐摄入在5 g以内；增加钾盐摄入，每天钾盐≥4.7 g（含钾多的食物有坚果、豆类、瘦肉及桃、香蕉、苹果、西瓜、橘子等水果以及海带、木耳、蘑菇、紫菜等）。
推荐措施：指导患者和家属养成健康饮食习惯。
2. 戒烟限酒：目标：彻底戒烟，并远离烟草环境，避免二手烟的危害，严格控制酒精摄入。
推荐措施：每次诊视询问吸烟情况并记录在病历中，劝导每个吸烟者戒烟，评估戒烟意愿的程度，拟定戒烟计划，给予戒烟方法指导、心理支持和（或）戒烟药物治疗，定期随访：对所有吸烟者加强戒烟教育和行为指导，建议应用戒烟药物辅助戒烟，减少戒断症状：每次就诊对患者强调避免在工作时或家中暴露于烟草环境。
不建议任何人出于预防心脏病的目的饮酒，包括少量饮酒，有饮酒习惯者原则上应戒酒或严格控制饮酒量。建议成年男性饮用酒精量≤25 g/d（相当于啤酒750 ml，或葡萄酒250 ml，或高度白酒50 g，或38度白酒75 g）。
成年女性饮用酒精量≤15 g/d（相当于啤酒450 ml，或葡萄酒150 ml，或38度白酒50 g）。酒精量（g）=饮酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8（酒精比重）。 3. 控制体质量：目标：超重和肥胖者在6-12个月内减轻体质量5%-10%，使体质指数（BMI）维持在18.5-23.9kg/m2；腰围控制在男性≤90 cm、女性≤85 cm。 推荐措施：每次就诊评估BMI和腰围，鼓励患者通过体力活动、降低热量摄人来维持或降低体质量。不推荐使用药物控制体质量。 4. 控制血压：目标：血压< 130/80 mm Hg。
推荐措施：所有患者根据需要接受健康生活方式指导：包括控制体质量、增加体力活动、限量饮酒、减少钠盐摄入、增加新鲜蔬菜水果摄入，注意发现并纠正睡眠呼吸暂停：血压≥140/90 mm Hg的患者开始给予降压治疗，首选β受体阻滞剂、ACEI或ARB，必要时加用其他种类降压药物。
5. 调节血脂：目标：根据《2007中国成人血脂异常防治指南》[31]，高危患者LDL-C<2.59 mmol/L（100 mg/dl），极高危患者（ACS，冠心病合并糖尿病）LDL-C<2.07 mmol/L（80mg/dl）。如果患者TG≥2.26 mmol/L（200 mg/dl），则高危患者的非HDL-C<3.37 mmol/L（130 mg/dl），极高危患者的非HDL-C<2.59 mmol/L（100 mg/dl）。
推荐措施：开始或维持健康的生活方式，减少饱和脂肪酸占总热量的比例（<7%）、反式脂肪酸和胆固醇的摄入（<200 mg/d）；增加植物固醇的摄入（2 g/d）。 增加身体活动并控制体质量：如无禁忌证，即使入院时患者血脂无明显升高，启动并坚持使用他汀类药物：如使用他汀类药物没有达到目标值，或不能耐受他汀，可用依折麦布、胆酸螯合剂和（或）烟酸；降低非HDL-C的治疗选择：适度加大他汀类药物使用剂量，或加用烟酸或贝特类药物治疗。
6. 控制血糖：目标：糖化血红蛋白≤7%。
推荐措施：所有冠心病患者病情稳定后应注意空腹血糖检测，必要时做口服葡萄糖耐量试验。指导并监督患者改变生活方式，包括严格的饮食控制和适当运动，无效者使用降糖药物；强化其他危险因素的控制。包括控制体质量，控制血压和胆固醇，必要时与内分泌科合作管理糖尿病。
7. 心率管理：心率与冠心病患者预后呈显著负相关。各国指南均强调，冠心病患者静息心率应控制在55-60次/min之间。目前控制心率的药物首选β受体阻滞剂，对使用最大耐受剂量β受体阻滞剂心率未控制，或对β受体阻滞剂不耐受或禁忌的患者，
欧洲心脏病学学会《2006稳定性心绞痛治疗指南》[32]以及美国心脏病学学会基金会/美国心脏协会《2012稳定性缺血性心脏病诊断及治疗指南》[33]推荐，伊伐布雷定适用于窦性心律大于60次/min的慢性稳定性心绞痛患者，单独或与β受体阻滞剂联合应用。 8. 改善症状、减轻缺血：**目前改善症状及减轻缺血的主要药物包括3类：β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙离子拮抗剂。曲美他嗪可作为辅助治疗或作为传统抗缺血治疗药物不能耐受时的替代治疗[34]。 五、情绪管理和睡眠管理
1.情绪管理：**目前的心脏康复主要关注体力活动的恢复，而忽略了患者心理因素对康复的影响。实际上，冠心病的情绪管理应贯穿冠心病全程管理的始终。
心肌梗死对患者及家属都是一种严重打击，突发事件给患者的生活带来巨大变化，迫使患者调整生活状态。常出现的躯体不适使患者出现焦虑、抑郁症状。值得强调的是，除患者本人，患者的配偶和好友也会感到焦虑，极大影响患者的康复。患者和家属的焦虑和抑郁情绪主要源于对冠心病的错误认识和对运动康复的不了解。
对患者及其配偶进行疾病的咨询与程序化教育非常重要，且讲解需多次重复，这是帮助患者克服不良情绪的关键之一。内容包括：什么是冠心病、冠心病的发病原因及诱发因素、不适症状的识别、发病后的自救、如何保护冠状动脉等，并教会患者自己监测血压和脉搏。患者充分了解自己的疾病及程度，有助于缓解紧张情绪，明确今后努力目标，提高治疗依从性和自信心，懂得自我管理。教育方式有集体授课、小组讨论和一对一解答与交流。
康复过程中，患者情绪变化波动，常伴躯体不适，医生有责任帮助患者判断这种不适是否由心脏病本身引起，很多时候这种表现与神经功能失调有关。运动康复可非常有效缓解这种症状，同时有助于患者克服焦虑、抑郁情绪，提高白信心。当患者能够完成快步走或慢跑，或能够完成一个疗程的运动康复后，会更加坚信自己可以从事正常活动，包括回归工作、恢复正常的家庭生活。
目标：识别患者的精神心理问题，并给予对症处理。 推荐措施：
1. 评估患者的精神心理状态。
2. 了解患者对疾病的担忧、患者的生活环境、经济状况、社会支持，给予有针对性治疗措施。