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様式第５号
証明書等交付申請書（高田地区）
年 月 日
陸前高田都市計画
高田地区被災市街地復興土地区画整理事業 施行者 陸前高田市
代表者 陸前高田市長 戸 羽 太 様
（申請者） 住所
ふりがな
氏名 ? 電話 権利者との関係 （※証明書は上記申請者名にて交付されます）
下記の宅地について証明書等の交付を願います。
１ 証明書等の種類（該当する記号を○で囲んでください） (1) 仮換地証明書 (2) 仮換地の底地証明書 (3) 換地不交付証明書 (4) 仮換地境界点の座標値
２ 証明書等を必要とする理由（該当する記号を○で囲んでください） (1) 官公署提出 (2) 金融機関提出
(3) 物件確認 (4) その他（ ）
３ 必要とする部数 部
記
~
従 前 の 宅 地 字 名 地 番 登記地積(㎡) 街区番号 仮 換 地 画地番号 地 積 (㎡) ※仮換地指定通知に記載されている字名、地番、地積、仮換地番号を記入してください。
~
様式第６号（権利者以外の方が申請する場合のみ記入）
委 任 状
代理人 住 所
ふりがな
氏 名 電 話
私は上記の者を代理人と定め、下記証明書等の交付申請及び受領に関する 手続きを委任します。
記
１ 証明書等の種類（該当する記号を○で囲んでください） (1) 仮換地証明書 (2) 仮換地の底地証明書 (3) 換地不交付証明書 (4) 仮換地境界点の座標値
~
年 月 日
（委任者）
権利者 住 所
ふりがな
氏 名 電 話 ?