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XX市基本医疗保险参保人长驻（住）异地就医申请表
姓名 身份证号 参保类别 参保单位/村（居）委 异地通讯地址 异地就医类别 申请情况 选 定 当 地 医 保 定 点 医 院 一 定点医院盖章： 医院等级： 联系电话： 邮编： 性别 年龄 个人编号 审批号 □ 职工医保 □ 居民医保 户口所在地 联系电话 □ 长期异地居住 □ 常驻异地工作 □ 首次申请 □ 变更定点医疗机构 二 定点医院盖章： 医院等级： 联系电话： 邮编： 三 定点医院盖章： 医院等级： 联系电话： 邮编： 参保单位/村（居）委意见： 当地社保机构审核意见： XX市社保机构审核意见： 盖 章 盖 章 盖 章 联系电话： 审核人： 联系电话： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：1、长期异地居住半年（含180天）的退休人员、单位派驻市外工作的参保职工、异地居住半年
（含180天）以上的参保居民，由本人或单位填写本表，并根据实际情况按要求提供相关 异地居住或工作的证明材料，如户口本、房产证、养老院证明、单位证明、异地公安派 出所、异地居（村）委会证明等，向参保所在区社保机构申请异地就医。
2、当地已建立基本医疗保险管理的必须选择基本医疗保险定点医院，并由当地社会（医疗)保 险经办机构审核盖章。
3、当地没有建立基本医疗保险的地区必须选择镇级以上公立医院。
4、参保人员出院之日起3个月内到参保所在区社保机构申请办理医疗费报销手续。申请报销时 提供身份证、住院费用明细清单、发票、疾病诊断证明、出院小结等原件及复印件。 5、此表一式二联，参保人、社保机构各留一联。