loading叙永县卫生局诊所校验现场审核表
名 称: 地 址: 法人/负责人 姓名: 医疗机构执业许可证登记号: 电话: 性别: 年龄: 岁 医疗机构中医许可证有效期： 诊所基本标准 一、人员 至少有1名取得执业医师资格，经注册后在医疗、保健机构中执业满5年，身体健康的执业医师；至少有1名注册护士；设医技科室的，每医技科室至少有1名相应专业的卫生技术人员。 二、房屋 建筑面积不少于40 平方米；至少设有诊室、治疗室、处置室；每室独立且符合卫生学布局及流程。其中治疗室、处置室的使用面积均不少于10 平方米；如设观察室，其使用面积不少于15平方米。 三、设备 （一）基本设备。 诊桌、诊椅、方盘、纱布罐、诊察凳、听诊器、血压计、体温表、压舌板、药品柜、紫外线消毒灯、污物桶、高压灭菌设备、处置台。 （二）急救设备。 氧气瓶（袋）、开口器、牙垫、口腔通气道、人工呼吸器。 （三）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。 四、具有国家统一规定的各项规章制度和技术操作规范，制定诊所人员岗位职责。 治疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室变更情况： 1 校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况： 校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况： 特殊医疗技术项目开展情况： 审查意见: 暂缓效验（ ） 原因：1.不符合《医疗机构基本标准》； 合格、准予校验（ ） 2.限期整改期间； 3.停业整顿期间； 4.校验审查所涉及的有关文件、基本合格、可予校验（ ） 材料存在隐瞒、弄虚作假情况； 5.聘用非卫生技术人员； 6.超范围执业； 可予校验、限于2011年 月前完成整改（ ） 7.发布虚假违法医疗广告； 8.出租、承包科室。 审查人员签名: 201 年 月 日 被查医疗机构负责人签名: 201 年 月 日 对选择项打√ 2 单位名称： 年 月 日 项 目 一、诊所名称、地址 验 收 标 准 单位名称规范；执业地址与《医疗机构执业许可证》一致。 1、诊所负责人及聘用的医师必须具有《医师资格证书》、《医师执业证书》，包括姓名、性别、年龄、执业地点、类别、范围，并提供证书复印件）。 2、是否聘用非卫生技术人员执业。 三、诊疗活动范围 按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动（要求记录审批的诊疗科目）。执业医师的类别与诊疗科目是否一致。 有确保医疗业务开展的诊断室、治疗室、药房，并三室分开。开展输液业务的必须具有观察室，并完全分离。 具有医师工作职责、门诊日志登记制度、处方管理制度、消毒隔离工作制度、个体行医“双十”（十不准、十规范）规定等。 有门诊病人登记本、处方，做到诊病有登记、取药有处方。 治疗室清洁区、污染区设置符合要求，由流水洗手设施，有紫外线消毒登记。一次性医疗用品用后毁型符合要求，并认真登记。 具有与开展业务相适用的常用药品和急救药品，建立严格规范的购进验收登记制度，药品存放整齐无污染。 诊床、诊桌、诊椅、听诊器、血压计、体温计、压舌板、高压灭菌设备、紫外线灯、急诊箱、药品柜等。 验 收 情 况 备注 二、人员资质 四、房屋建设 五、管理制度 六、医疗文书 七、消毒隔离制度 八、药品管理 九、设备配备 检查人员验收意见 检查人员签名： 年 月 日 被检查单位负责人签字： 年 月 日