loading辅助检查
CXR 目的：肋骨-肋膈角-肺野-心影。局限性：体位和盲区、off-supervision Ultrasound 用于心包-心脏伤、胸液。早期价值不大、off-supervision
Diagnostic Puncture（重点） 迅速准确、经济可反复。不搬动、under-supervision 诊断方法3
特殊的针对性检查：超声 TTE / TEE：血胸、心血管损伤；肌钙蛋白 cTn I / T ：心肌挫伤；血管影像 DSA / CTA / MRA ：损伤性主动脉瘤；支气管碘油 / 内镜：支气管断裂 检查禁忌：早期伤员，尽量不要外送检查；不稳定者，绝对避免外送检查 胸 伤 急 救
急救程序 (A-B-C-)
?A-airway, 开通呼吸道。清理气道，气管插管
?B-breath, 恢复胸壁完整性和/呼吸动作。关闭伤口，将开放伤变为闭合伤；紧急减压、内外固定；人工呼吸
?C-circulation, 维持循环。心脏复苏（必要时ERT）；补充容量，抗休克 心肺复苏技术要点
1、胸外复苏：头部过伸，开口捏鼻；口对口人工呼吸；胸外心脏按摩（图） 2、开胸复苏 /ERT：胸内心脏按摩；气管插管内通气 3、疗效判定
急诊室剖胸术 ERT, Emergency Room Thoracotomy
?指征：胸心刀伤濒死 / 胸伤失血休克 ( sBP<80 mmHg ) ?要点：气管插管和消毒切开同时进行 ?切口选择：左四肋隙，前外侧切口
?主要任务：解除填塞、心肺复苏；控制出血、回收补充 急救思路- 总图
急救思路 ：生命体征，稳定与否？ 思路 ：不稳定 (血压)
治疗措施（进一步专科治疗）
前述的急救为暂时保存生命赢得时间
下一步，关键治疗包括：胸穿 （展开、跳过）；引流 （展开、跳过）；手术 （展开、跳过） 1.胸穿：thoracic accupuncture （1）指征：诊穿（疑有气液）；治疗（较多气液、急性脓胸<1000ml/d） （2 ）部位：锁中线II 肋隙、腋中线VII 肋隙 （3 ）步骤： 常规消毒铺巾，局麻，肋隙中间穿刺
（4 ）注意事项： ①胸膜反应 、②肺损伤 、③术后观察 2.胸腔引流thoracic water-sealed drainage （1）指征：气液量多、胸穿无效、需持续排除；脓胸(>1000ml/d)、支气管胸膜瘘、食道吻
合瘘；剖胸术后
（2）部位：锁中线II肋隙、腋中线VII肋隙
（3）步骤：消毒铺巾局麻、肋隙中间分离、插管固定连接 （4）装置：单瓶、双瓶、三瓶（落差、动度、调压） 胸腔引流管：护理 & 拨管指征
?护理原则：观察：1是否通畅，2标记液面，3记录液量、性状。护理：1理顺管路，2疏通管口。换瓶：1无菌操作，2防止漏气
?拨管指征：引流完成（24~48Hr后气液流尽或液体<50ml/d，术后48Hr）。肺扩张良好（X光、查体 、夹管试验） ?拨管方法
3.剖胸探查：指征和步骤Thoracic Exploration (Lapartory)
指征 目的-方法-步骤(针对指征)
进行性胸腔出血 胸内异物：形态、位置 大量持续漏气
—肺裂伤大，支气管断裂
? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ?
止血 异物清除 修补/切除内脏
心壁修补
—心内损伤常 II期CPB修补 引流（心包、胸腔） 肋内固定，皮I-II期缝合
心前区外伤 —疑伤心脏
严重胸壁骨折须内固定
前文病例（续）
1、立即延长心包裂口、心尖止血褥式缝合1针。室颤、手握心脏按摩，快速输液电除颤，复苏成功。并感觉手指从膈表面滑入腹腔。予以压迫脾动脉，填压肋间动脉断端，转手术室。 2、正规清创消毒铺巾，延长胸壁、膈肌伤口，修补心肌、逐一缝扎肋间动脉、经膈切除破裂脾脏，缝合肺断面、清理胸腹腔并引流。清点纱布器械关膈。
3、肋骨钻孔钢丝固定，逐层关胸。术毕2小时清醒，生命稳定，9天拆线出院。 胸 伤 各 论
胸壁损伤——肋骨折 & 连枷胸 胸腔损伤——气胸 & 胸腔出血 胸脏器伤——心脏穿入伤
胸多发伤——膈损伤和胸腹联合伤 肋骨折、胸骨折、连枷胸 肋骨骨折（rib fracture）
肋骨折好发部位 - 结构力学。12条肋骨分为真、假、浮肋
1 ~ 3肋粗短深藏。暴力骨折常累及锁、肩胛、颈、腋血管神经、胸内脏器 4 ~ 7肋细长固定无缓冲易折。累及肋间血管、肺
8~12肋前端可以缓冲不易折。折则常伴胸脏器伤、膈伤 胸骨不易折。折则常伴心挫伤 肋骨骨折（rib fracture）
?材料力学 tissue & injury：胶质钙质—年龄—绿枝骨折；病变损害—肿瘤、结核侵蚀 ?应力-应变 strength & injury （受力方式）：间接受力—远处外突骨折；直接受力—局部内陷骨折 ?肋间血管、肺刺伤。血、气胸
肋骨骨折类型：单肋骨折；单肋单处（单纯/简单肋骨折） ?如无并发症，无须处理。单肋多处（少见）
多肋骨折：多肋单处（多发性肋骨折）；多肋多处（连枷胸） 连枷胸壁、连枷胸骨
?连枷胸壁：多肋多处骨折所致。侧胸壁浮动：反常呼吸、纵隔扑动、残气对流；肺部挫伤（ARDS、创伤性湿肺）
?连枷胸骨：胸骨折伴多发肋软骨-胸骨脱位所致。胸骨内陷，前胸壁浮动；反常呼吸；心脏挫伤、大血管损伤可能
?连枷胸意义：不但胸壁伤重，而且影响心肺 肋骨折 — 症状和并发症
肋骨折刺激肋间神经—疼痛压痛骨擦感：呼吸浅、分泌物多，肺不张 肺组织、刺裂或挫伤、咯血：气胸血胸、通气↓、肺受压 胸壁浮动：反常呼吸、通气↓、纵膈摆动 肋间血管失血：血胸、通气↓、肺受压 腹内脏器(肝脾)、失血性休克 诊断（Diagnosis） ?确切的胸痛
?确切的压痛：固定痛点、胸廓挤压试验、骨擦音
?胸X-ray（CXR） 价值：阳性即有确诊价值。例外：阴性可无排除价值。肋软骨、肋弓、 心后
治疗（Treatment）
基本处理 止痛、固定（方法 2类 6种）。如无并发症，肋骨折无需固定
?特殊处理 肋骨折并发症：对症处理（略）。肋骨外固定：压迫法和牵引法
?压迫固定法 平卧固定；叠瓦状胶布固定；多头带全胸壁加压；局部加压包扎 ?牵引固定法：滑轮支架（卧床）；胸壁支架（可活动）
肋骨内固定法 1
?手术内固定法：剖胸止血后进行 ?肋骨钻孔穿钢丝
?钢板或克氏针 经皮克氏针固定
肋骨内固定法 2 呼吸机内固定
?指征：大块胸壁软化；双侧反常呼吸；严重肺挫伤；呼吸衰竭 固定前是否需要复位 无需复位的直接固定
一般，肋骨折固定不必复位，可畸形愈合 某些情况，骨折需要复位固定：手术时，内固定可先行复位；非手术，外固定某些需要复位；心前区内陷性肋骨折
连枷胸—肺挫伤—呼吸窘迫征
?连枷胸、肺挫伤、急性呼吸窘迫综合征ARDS 密切相关 ?前二者是发生ARDS的重要原因
?骨性胸廓受损程度与肺挫伤程度正相关 ?因此，有无骨性胸廓受损？是判断是否发生ARDS的重要标志；治疗存在争论，需临床 / 研 究中更深探讨 连枷胸
?钝性胸伤中，多肋多段/胸骨折，连枷胸，死亡率>10%
?特征——胸壁浮动 + 反常呼吸：呼吸困难的重要原因；早期不明显。疼痛肌痉挛，；易延