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无锡市医疗保险异地安置（工作）人员申请表
姓名 工作单位 异地居住地址 申请异地就医理由 异地类别 异地定点医院一 异地定点医院二 异地定点医院三 省 市(区) 退休异地安置□ 异地工作□ 其他 等级 等级 等级 三级 二级 一级 公民身份号码 个人编号 联系电话 邮编 是否同意个人账户现金支付方式： □同意 □不同意 选择方式√ 选择门诊就医方式： □门诊统筹 □门诊慢性病 □ 公务员医疗补助 □不选择 选择方式√ 选择大市范围“一卡通”划卡方式：□江阴市 □宜兴市 选择方式√ 签名： 年 月 日 审批意见： 所在单位（签章） 年 月 日 审批意见： 以上医疗机构为医保定点医疗机构。 年 月 日 审批意见： 参保地社会（医疗）保险经办机 年 月 日 就医地社会（医疗）保险经办机构（签章） 构（签章） A 表格说明：
1、参保人员因公因私长期（6个月以上）居住外地，包括异地安置的离、退休人员和长期驻外地的在职人员，办理异地医疗手续后，可在就医地约定医疗机构就医，同时冻结参保地社会保障卡。未办理异地就医手续的参保人员，在外地医保定点医疗机构诊治所发生的医疗费用按未转诊规定报销。
2、参保人员在办理异地就医手续时，可在当地选定3家不同等级的医疗保险定点医疗机构就医。选择享受门诊统筹待遇的，应同等条件下选择一家社区卫生服务机构（如无，可选当地公办乡镇街道医疗机构）作为定点首诊医疗机构，首诊费用和经首诊医疗机构转诊的医疗费用可享受门诊统筹待遇。
3、所选就医地的医疗机构提供异地联网划卡结算服务的，申请人可向参保地医保经办机构申请异地联网划卡结算，并在就医地办理划卡结算手续，划卡结算发生的医疗费用除个人应负担部分，其余由经办机构与医疗机构结算。
4、异地就医人员在约定医疗机构发生的个人现金垫付的医疗费用，凭《无锡市参保人员异地就医证》、门诊病历、出院小结、医疗费有效票据、费用明细清单、医疗保险病历证、《社会保障卡》等，到规定的医疗保险经办机构按有关规定审核报销。对超出规定范围所发生的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付。
5、当年发生的医疗费用截止至次年6月底结清，逾期不予报销。
6、个人账户现金支付方式选择限养老金已办理异地领取手续，并参加本地医疗保险的退休人员。 7、在职人员需到所在工作单位盖章，退休人员或无单位的人员可到当地社区盖章。 8、异地就医待遇自办理之日起享受。