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申请企业名称 （盖章）
企业法人代表 （盖章）
申 请 日 期
江苏省公安厅消防局印制
申 请 企 业 概 况
申 请 企 业 名 称 实 际 生 产 地 址 通 讯 地 址 邮 政 编 码 电 话（ 含 区 号） 法 定 代 表 人 联 系 人 专业技术人员 固 定 资 产 营业执照注册号 产品检验选择的消防产品质量监督检验中心名称 人 传 真 手 机 手 机 熟练工人 年 产 值 注 册 资 金 人 □ 国家固定灭火系统和耐火构件质量监督检验中心（天津） □ 国家防火建筑材料质量监督检验中心（四川都江堰） □ 国家消防装备质量监督检验中心（上海） □ 国家消防电子产品质量监督检验中心（辽宁沈阳） 申请生产强制检验消防产品名称
序号 产 品 名 称 型号、规格 执行标准 编号 已生产样品数量 样品生产日期 首次申请或复检 主要生产设备明细表
序号 设备名称 型号 制造单位 投入使用 时间 主要检验仪器、设备明细表
序号 设备名称 型号 制造单位 投入使用 时间 主要原材料外协外购件明细表
序号 原材料（配件）名称 型号 供货单位