娱乐场所审批表

许可证编号：

四 川 省

游 艺 娱 乐 场 所

申请单位

申 请 人

审 批 表

四川省文化厅监制

申办游艺娱乐场所应当提交下列文件： （一）筹建所需提供的材料 1、载明单位名称、地址、场所名称、经营性质、经营项目、注册资金数额和来源等内容的申请报告； 2、工商部门核发的名称预先核准通知书和章程； 3、投资人、拟任法定代表人和其他负责人身份证明、简历及其没有《娱乐场所管理条例》第五条规定情形的局面声明和核查材料； 4、经营场所房屋产权证明和租赁意向书； 5、申请设立经营场所方位示意图； 6、不是申请场所现任法人（负责人）亲自办理的,还需提供场所法人（负责人）签章的委托书原件和被委托人身份证复印件； 7、法律法规等要求提供的其它材料。 （二）终审需提供的材料 1、文化部门下发的娱乐场所筹建文书； 2、《游艺娱乐场所审批表》； 3、经营场所内部平面示意图； 4、经营场所产权证明和租赁合同； 5、证明公示符合的相关材料（公示样本、照片等）； 6、《游艺娱乐场所机型机种表》和《游戏游艺机资料表》； 7、证明所购游戏游艺机为正规渠道进货的发票； 8、娱乐场所技术监管系统安装合同； 9、验资报告； 10、环保部门出具的该经营场所边界噪声排放符合国家规定标准的文书； 11、公安消防部门出具的该经营场所消防设施符合国家规定要求的文书； 12、申办中外合资、中外合作经营的，应提交商务部门核发的中外合资、中外合作企业批准证书； 13、不是申请场所拟任法人（负责人）亲自办理的，还需提供场所拟任法人（负责人）签章的委托书原件和被委托人身份证复印件； 14、法律法规等要求提供的其它材料。 单位 名称 经营 范围 企业 类型 法 定 代 表 人 主 要 负 责 人 经 营 住 所 姓名 电话 手机 姓名 电话 手机 单位 类别 注册 资本 身份 证号 住址 住址 邮编 电话 投 资 人 情 况 身份 证号 法定代表人 或主要负责人 万元 照片 单位名称或姓名 营业执照编号或身份证号 投资金额 (万元) 投资比例 (%) 本单位按照国家相关法律法规规定，申请以上登记内容，对填写内容和提交材料的真实性申请 负责。 单位 意见 申请单位法定代表人(签字、手印)： 申请单位(签章)： 注：法人单位法定代表人签字，非法人单位主要负责人签字。

经 营 场 所 情 况 经营面积 ㎡ 核定人数 人 游艺机 台座 台座 核查 时间 现场勘查人(签字)： 年 月 日 现场勘查人(签字)： 年 月 日 勘查单位：(公章) 年 月 日 公示形式 游戏机 电子游戏机来源 书面说明申办者身份核查情况 核查部门 核查结果 筹建现场 勘查结论 经营 现场 实地 勘查 情况 终审现场 勘查结论 勘查单位 审核意见 公 示 情 况 公示时间 公示结果 利 害 关 系 人 姓名 姓名 姓名 姓名 姓名 姓名 关系 关系 关系 关系 关系 关系 听 证 情 况 听证时间 听证结果