loading消防安全风险评估表
单位（场所）实际名称 单位（法人）名称 单位地址 是□ 否□ 是□ 否□ 消防安全管理单位名称（▲） 1、一致 □ 单位与所在建筑关系 2、使用局部 □ 3、.涵盖多栋建筑 □ 建筑信息 建筑物名称 建筑层数 地上 地下 地上 地下 地上 地下 地上 地下 地上 地下 地上 地下 地上 地下 地上 地下 地下 地上 地下 地上 地下 地上 地下 地上 地下 地上 地下 建筑面积（m） 地上 2单位使用性质 统一社会信用代码 单位 基础 信息 是否包含住宿功能 消防安全责任人 消防安全管理人 （联系人） 是否自主消防安全管理 直属上级单位名称（▲） 床位数（张） 手机 手机 建筑 数量 单位的经营活动场所是否涉及地下 是□ 否□ 是否设在建筑底层沿街（商业综合体除外） 是□ 否□ 建筑高度（m） 建筑 基础 信息 消防设施设置 火灾自动报警系统□ 自动灭火系统□ 室内消火栓系统□ 防排烟系统□ 消防应急照明和疏散指示标志□ 独立式烟感□ 简易喷淋□ 消防软管卷盘或轻便消防水龙□ 其他□ 是否设有消防控制室 是否为消防控制室主管单位 是否接入城市消防是□ 否□ 远程监控或物联网远程监控系统 是□ 否□ 独立□ 合用□ 1、否 □ 2、FAS □ 3、物联网 □ （请填写所接入的物联网企业名称） 消防控制室持证上岗人数 人 消防 设施 基础 信息 消防控制室设置 微型消防站组建情况 是否组建微型消防站 是□ 否□ 微型消防站人数 人 1、是否使用聚氨酯泡沫、聚苯乙烯等易燃可燃材料装修或者作隔热保温层。 存在问题及整改措施： 2、员工宿舍是否采用易燃可燃材料为芯材的彩钢板搭建。 存在问题及整改措施： 3、是否使用大量易燃可燃材料装饰。 存在问题及整改措施： 4、建筑地下与地上部分、住宅与非住宅部分是否按规范进行防火分隔。 存在问题及整改措施： 5、防火隔墙、防火卷帘、防火门等防火分隔设施是否缺失或者损坏。 存在问题及整改措施： 6、楼梯间、前室常闭式防火门是否常开。 存在问题及整改措施： 无此类问题 □ 无此类问题 □ 无此类问题 □ 无此类问题 □ 无此类问题 □ 无此类问题 □ 消防 7、门窗孔洞、竖向管道井每层楼板处封堵是否严密。 安全 存在问题及整改措施： 隐患 情况 8、疏散通道、安全出口数量是否符合要求 存在问题及整改措施： 9、疏散通道、安全出口是否被封闭、堵塞、占用。 存在问题及整改措施： 10、是否在门窗上设置广告牌等影响逃生和灭火救援的障碍物。 存在问题及整改措施： 11、是否违规使用、储存易燃易爆危险品。 存在问题及整改措施： 12、所是否违规堆放易燃可燃物品。 存在问题及整改措施： 13、劳动密集型企业生产车间等场所是否超量存放易燃易爆原材料或者半成品。 存在问题及整改措施： 14、火灾自动报警系统是否停用或者不能正常运行。 存在问题及整改措施： 无此类问题 □ 无此类问题 □ 无此类问题 □ 无此类问题 □ 无此类问题 □ 无此类问题 □ 无此类问题 □ 无此类问题 □ 15、消防水泵控制柜是否处于手动控制状态。 存在问题及整改措施： 16、自动喷水灭火系统、防火卷帘、机械防排烟等消防设施联动是否正常。 存在问题及整改措施： 17、消火栓、自动喷水灭火系统供水是否正常。 存在问题及整改措施： 无此类问题 □ 无此类问题 □ 无此类问题 □ 18、电动自行车是否违规停放在建筑门厅、楼梯间、共用走道以及地下室半地下室等室内公共区域。 无此类问题 □ 存在问题及整改措施： 19、电动自行车停放位置与周围可燃物是否落实防火措施。 存在问题及整改措施： 20、电动自行车是否采取“飞线”、入户等方式违规充电。 存在问题及整改措施： 21、单位是否依法明确消防安全责任人、管理人及其职责。 存在问题及整改措施： 22、消防控制室值班人员是否能够熟练操作设施设备。 存在问题及整改措施： 23、微型消防站队员是否能够及时有效处置初起火灾。 存在问题及整改措施： 24、单位是否定期开展建筑消防设施检测和维护保养，并完整准确记录。 存在问题及整改措施： 25、单位是否定期开展防火检查巡查，并如实登记报告。 存在问题及整改措施： 26、单位是否及时整改消除隐患问题，并落实安全防范措施。 存在问题及整改措施： 27、单位是否具备检查整改隐患、扑救初起火灾、组织人员疏散、开展宣传培训能力。 存在问题及整改措施： 28、单位员工是否了解本场所火灾危险性，是否会报警、会灭火、会逃生。 存在问题及整改措施： 29、其他火灾隐患或消防违法行为： 无此类问题 □ 无此类问题 □ 无此类问题 □ 无此类问题 □ 无此类问题 □ 无此类问题 □ 无此类问题 □ 无此类问题 □ 无此类问题 □ 无此类问题 □ 备注 评估人员（签字） 填表人 评估日期 注：1、此项工作应结合单位消防安全检查工作每月由单位法定代表人或消防安全管理人组织开展，评估人员均应在表格中签字。
2、每月30日前，应完成此项工作，并将评估表上报辖区消防救援大队备案。