loading状腺腺体重量大于80 g）；?中重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者；?抗甲状腺药物过敏而不愿意接受131I治疗者；④病变累及胸骨后；⑤甲状腺摄碘率相对较低（小于40%）；⑥某些不摄碘或者其他有131I禁忌症的患者；⑦怀疑或已确诊甲状腺恶性肿瘤者；⑧伴发需要手术治疗的甲旁亢；⑨伴发中、重度活动性GO；⑩计划在4-6个月内妊娠者（尤其是TRAb显著升高者）；○11血TRAb水平非常高。手术禁忌症可一起大致归为以下几类：?青少年病人、甲亢症状轻且轻度甲状腺肿大；?伴有严重心、肝、肾器质性病变的老年人，不能耐受手术者；?合并恶性突眼，术后有可能加重者；④妊娠的第一、三阶段；⑤相对禁忌证为术后复发，再次手术可能损伤周围的组织器官等。 3. 甲亢的术前准备
甲亢病人的术前准备是关系到甲亢外科治疗成败的关键。充分与完善的术前准备是保证手术顺利进行和预防术后并发症的重要措施。 3.1 GD患者的术前准备：
1）ATD：手术应激、麻醉或甲状腺手术操作均有诱发甲状腺危象的可能，因此若有充足的手术准备时间，
建议使用ATD使甲状腺功能恢复正常后再行手术切除。
推荐5：GD患者或显性甲状腺功能亢进的TMNG 或 TA 患者应尽可能在术前服用ATD（ATD过敏者除外）使甲状腺功能正常后再行手术治疗，在术前需停用ATD。（推荐等级：B）
2）碘剂：术前服用碘剂（碘化钾、饱和碘化钾溶液(SSKI)或无机碘）预处理可减少甲状腺血流、血管分布和术中出血且不影响手术风险[11]。但目前临床大多仍然是按照外科学教材中甲亢术前准备中要求操作：16滴复方碘溶液，3次/d，准备2周。大剂量、长时间的碘准备不仅增加了碘脱溢的风险，而且甲状腺腺体质地逐渐变硬，给手术操作带来不便，质地硬的甲状腺受到术中更大的外力挤压可能会造成甲状腺素大量释放入血，增加术后甲亢危象的风险。因此建议临床遵照2016版ATA指南推荐进行碘溶液术前准备。具体使用方法为：碘化钾以 Lugol’s 溶液(每滴含 8 mg 碘)给药， 5-7 滴(0.25-0.35 ml) /次×3 次/天，或者以 SSKI (每滴 50 mg 碘)给药， 1-2滴(0.05-0.1 ml) /次×3 次/天，可与食物混合服用，应在术前 10 天开始使用。
推荐6:GD患者术前10d常规服用碘剂治疗。（推荐等
级：B）
3)β-受体阻滞剂治疗能缓解甲亢临床症状，尤其是心悸、震颤、焦虑和怕热症状，同时改善肌无力和震颤，还能改善易怒、情绪不稳和运动不耐受的程度，且用药后不引起腺体充血，有利于手术操作，缩短术前准备时间，在术前需使用β受体阻滞剂使心率降至90bpm以下，术后需逐渐停用β受体阻滞剂。 推荐7：β受体阻滞剂应该使用于那些有甲状腺功能亢进症状的年长患者、其他静息心率超过 90bpm 或合并心血管疾病的患者。（推荐等级：A）
4)在例外的情况即那些在 GD患者术前不能达到甲状腺功能正常，但需紧急行甲状腺切除术或患者对抗甲状腺药物过敏者，国外有文献[12]指出在此种情况下可联合使用β受体阻滞剂联合SSKI、地塞米松和消胆胺进行快速准备。国内也有相关文献
[13]
提出可联合β受
体阻滞剂、碘剂、糖皮质激素行7日手术准备，具体用法是：复方碘液7天，0.75ml(15滴) /次×3 次/天,第4天加用地塞米松20mg 静脉滴注/×1次/天，连用3天后手术，术前1天开始口服普萘洛尔将心率控制在90次以下。
推荐8：对于ATD过敏或者需要紧急行甲状腺手术时，可联合β受体阻滞剂、碘剂、糖皮质激素进行术前准
备。（推荐等级：C）
5)甲亢术后病人低钙血症发生率高达 60~8 5% 。就其疾病本身原因而言，尤其是严重或长期的GD及TMNG患者，机体一直处于高代谢状态 ，骨组织中钙代谢亦旺盛 ，其病理过程是分解过程大于合成过程而出现骨皮质脱钙。双侧甲状腺次全切术后，骨中的钙代谢向相反方向发展 ，而使钙的合成过程增速 ，因而出现 “ 骨饥饿 ” 现象 。于是从血中吸取骨质而引起血清钙下降，这种情况一般在术后 1~2周内恢复 。其次，术中挤压牵拉引起降钙素释放 ,其具降钙作用，使骨的溶解吸收减少而合成增加 , 使骨吸血钙能力加强而释放钙减少 , 因此可以降低血钙水平。在临床工作中发现，甲亢症状严重程度与术后低钙血症的发生似乎有一定正相比例关系，症状越严重 ,术前控制不好者 ,血钙浓度下降幅度越大，原因未明,可能与代谢因素有关 。因此术前应该评估是否需要预防性地使用钙剂及维生素D，也有文献报道[14]术前短暂补充骨化三醇可以减少术后低钙血症的发生、减少术后补钙、减少住院天数。
推荐9：对于GD及TMNG患者术前应该评估是否需要预防性地使用钙剂及维生素D。（推荐等级：C） 推荐10：对于GD及TMNG患者术前可短暂性的使用钙
剂及骨化三醇预防术后低钙。（推荐等级：B） 3.2 TMNG或TA患者的术前准备：有明显甲亢症状者应使用ATD治疗使甲状腺功能恢复正常，可考虑联合使用或不使用β受体阻滞剂。由于碘剂可能会使甲功情况恶化
[15]
，术前避免碘剂预处理。
推荐11：原则上不推荐TMNG 或 TA 患者术前行碘剂治疗。（推荐等级：I） 4. 手术方式的选择：
1）GD患者：甲状腺切除术对 GD 所致甲亢有较高的治愈率，全切除术后复发率几乎为0，而次全切除术5年内疾病的复发率为8%
[16]~[18]
。近全或全切除术后最常
见的并发症为暂时或永久性低钙血症、喉返或喉上神经损伤、术后出血和麻醉相关并发症。但是，全切术与次全切术在术后并发症上并没有差异[4],[19]。 2)TMNG患者：甲状腺近全或全切除术对于TMNG的手术治疗与甲状腺次全切除术的并发症发生率无明显差异[20],[21]，但可有效避免TMNG的复发。甲状腺肿是弥漫性病变，比原发性甲亢更容易出现结节复发，国内部分医院仍存在双侧次全切除或部分切除的术式，而复发甲状腺肿再次手术会使永久声带麻痹或甲状旁腺功能减退症的风险增加3～10倍。 3)TA患者：根据患者术前彩超评估腺瘤生长的位置或
[20]