loading专科护理质量考核标准
科室 得分 项目 分值 质量标准 一 般 资 料 病 情 掌 握 3现病史，住院原因，临床表现 4治疗措施：主要用药和目的，主要治疗不知晓；手术名称或日期不手术名称和日期，输血及血型，饮食治疗 5目前身体状况或手术后恢复状况，睡眠，大小便，活动情况，精神心理 6伤口及引流管 病 情 观 察 30 分 1神志，意识，主诉，心理 2五大生命体征 3伤口情况 4输液观察，穿刺局部、导管通路 伤口部位，引流管留置与拔出不知晓 1分/项 异常情况不知晓 异常情况不知晓 伤口情况不掌握 红肿，渗液，敷料下积液积血 敷料要求不符，标签不清不明，通路不畅 1分/项 2分/项 1分/项 1分/项 分/项 主要病情不掌握 1分/项 知晓；血型饮食不知晓 1分/项 2过去史，既往史 病史不清，用药史，药物、食物过敏史不知晓 主要原因，病情不知 1分/项 1分/人 20 分 1 主要诊断或第一诊断 诊断回答不正确 1分/项 5 分 1 责任护士跟查房 扣分细则 责任护士未跟医师查房 分值 2分 1分/项 2 床号，姓名，性别，年龄，一般资料不知晓 主管医生 病情异常未及时发现并汇报 输液巡视，记录频次未按要求 5用药及用药后反应 2分/项 分/项 不知效果，不良反应未观察，未知晓 1分/项 未按制度执行，观察，巡视，记录 无重点药物观察制度 护士不知晓本科室重点药物观察要求 分/项 分/项 分/项 6置管及引流 7主要辅助检查的阳性结果 8皮肤 9口腔，会阴，下肢 10 生活自理程度 11主要护理问题 护 理 35分 6用药护理 口服药及外用药 1心理护理 2生活护理 刻度，在位，引流液量，颜色，性质 分/项 主要结果不知晓 皮疹，骨突出部位情况不知晓 异常不知晓 不准确 不符合实际或漏项 没有方法，效果差 不符合基础护理服务项目频度及标准 分/项 分/项 分/项 分/项 1分/项 1分/人 分/项 3饮食护理 未体现或不到位 饮食不符合病情 评估与实际不符 分/项 分/人 分/人 1分/人 分/人 分/人 分/人 分/人 4体位护理 体位与病情不符 体位不适，未放置功能体位 5伤口护理 有潮湿，包扎带松，脏 未予保护 未及时帮助解决患者需求 未按时给药 未服药到口 措 施 敷料更换 保持输液通畅 药物使用规范 给药方法不准确 用药剂量有误 未注意药物特性 7输液护理 输液导管固定牢靠 未按要求巡视病房 输液滴速与药物要求不符 记录滴速与实际滴速不符（） 输液病人无输液记录或不正确 贴膜使用规范，更换频次符合规范 固定胶带标注缺项穿刺日期，更换日期，时间和更换者签名 敷料有潮湿，卷边，污染，及时更换 分/人 治疗前后未封冲管 未根据药物的性能，用法不对 用药后注意事项不知晓 不良反应处置部到位 8导管护理 导管妥善固定无扭曲，保持通畅 管壁清洁 导管未按要求固定 导管有牵拉现象或扭曲，受压或引流不畅 引流袋或瓶更换操作部规范，超期使用 引流管管壁或引流瓶不洁 固定或放置不正确，未起到引流作用 9并发症的预防与护理 肺部感染，泌尿系感染，导管植入感染，伤口及深部组织无相应的预防措施 未进行宣教 不知注意事项 1分/项 分/项 分/项 分/项 分/项 1分/项 1分/人 分/人 1分/人 分/项 分/人 1分/人 分/人 分/人 分/人 分/项 感染，吻合口瘘，伤口裂开 措施不落实 防范不力 1分/项 分/项 分/项 分/项 分/项 1分/项 分/项 10安全管理与护理 风险告知 预防措施 未评估或评估有误 无效告知 记录不准确或不及时 措施不力或不到位，无改进措施 健康教育 10分 包括，入院，出院，用药，饮食，检查，术前术后，导管保护，功能锻炼，安全等指导，建立健康行为。 未进行相应的健康教育或患者不知晓。 检查日期 检查者姓名