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《药品经营许可证》(零售)注销申请表
申请事项 注销《药品经营许可证》（零售） 申请企业名称 申请企业地址 所属行政区 经办人姓名 经办人固定电话 经办人移动电话 经办人联系地址 邮政编码
填 表 须 知 1. 填表前确知应享有的权利和应承担的义务。 2. 申请表封面的项目为必填项目，请认真如实填写申请表中的各项内容。 3. 申请企业对所提交申请表、文件、证件等申请材料的真实性、有效性和合法性负全部责任。凡申请企业经办人不是法定代表人或企业负责人本人的，企业应提交《授权委托书》（原件1份）以及经办人个人身份证（复印件1份）。 4. 其它需提交的申请材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册，有条件可同时提交电子版一份。 5. 提交材料属复印件的，均需提供原件核对。 6. 申请企业提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。 7. 申请表与各复印件均须采用A4纸，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或企业负责人需逐页签字。 8. 申请企业提交的文件、证件应当整洁，不得涂改，确需涂改，必须由法定代表人（企业负责人）或其授权能够补正材料的经办人签字确认。
填写日期 年 月 日
博罗县市场监督管理局制
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表1：
提交材料目录 （只填写提交的材料目录） 1 《药品经营许可证》（零售）注销申请表； 2 《药品经营许可证》正、副本（原件及复印件各1份）； 3 《药品经营质量管理规范认证证书》（原件及复印件各1份）； 4 《惠州日报》上登载的遗失声明（原件1份）； 5 《营业执照》（复印件1份，核原件）； 6 申请人身份证（复印件1份，核原件）； 7 《授权委托书》。 本企业承诺： 1、本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责； 2、本企业将严格依照《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章行事； 3、若有违反，承担一切法律责任。 企业法定代表人或企业负责人 （签名）： 日期： 年 月 日 2
表2: 注销企业基本情况
企业名称 药品经营许 GSP认证证 可证编号 注册地址 仓库地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 书编号 身份证号码 身份证号码 身份证号码 经营范围 是否收回药品经营许可正本□ 副本□ 有效期 证正、副本 发证日期 注销原因 申请注销 单位意见 年 月 日 （加盖公章） 3
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