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心理健康自评问卷
姓名： 性别：① 男 ② 女 年龄： 周岁 文化程度：①小学及以下 ② 初中 ③ 高中／中专 ④ 大学及以上
联系地址： 邮编： 联系方式（电话或电子邮件）： 在灾难发生过程中你是：（可以多项同时选）
①消防人员 ②警察 ③指挥或协调者 ④医疗救护人员 ⑤其他人道援助者 ⑥新闻人员 ⑦直接受影响者 ⑧事件目击者 ⑨受伤者 ⑩死者家属
你和灾难现场接触的时间：①一直在 ②大部分时间 ③小部分时间 ④不在现场
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你是否经常头痛? 你是否食欲差? 你是否睡眠差? 你是否易受惊吓? 你是否手抖?
你是否感觉不安、紧张或担忧? 你是否消化不良? 你是否思维不清晰? 你是否感觉不快乐? 你是否比原来哭得多?
你是否发现很难从日常活动中得到乐趣? 你是否发现自己很难做决定? 日常工作是否令你感到痛苦?
你在生活中是否不能起到应起的作用? 你是否丧失了对事物的兴趣? 你是否感到自己是个无价值的人? 你头脑中是否出现过结束自己生命的想法? 你是否什么时候都感到累? 你是否感到胃部不适? 你是否容易疲劳?
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