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客户信息一览表 （首次问诊请携带，填写完成后提前交给医疗翻译） 名前 姓名 今日来院检查目的
年齢 年龄 住所 住址 1.本日はどのようなことで来院されましたか 不妊の相談?検査 □ 检查和问诊 不妊の検査と体外受精?顕微授精相談 □ 检查问诊同时促排取卵 2.月経について 关于月经状况的问题 最終月経 月 日～ 月 日 （ 日間） 最近一次月经是什么时候 共计多少天 周期（月経がはじまった日から次の月経があるまで） 月经周期，月经开始到下一次月经来的时期 順調（ 日周期） 不順（ 日から 日） 规律 周期日期数 不规律 多少天到多少天不等 3.妊娠されたことはありますか 曾经是否怀孕过 年 歳の時（経腟分娩□帝王切開□流産□中絶□子宮外妊娠□死産□） 哪年多少岁的时候 顺产，剖腹产，流产，人工流产，宫外孕，死产 年 歳の時（経腟分娩□帝王切開□流産□中絶□子宮外妊娠□死産□） 年 歳の時（経腟分娩□帝王切開□流産□中絶□子宮外妊娠□死産□） 4.今まで経験された病気や、現在もお持ちの病気はありますか 到现在为止有过的病症或者到现在仍然患有的病症 なし□ 没有 子宮筋腫 □ 現在□ 昔 年 子宫肌瘤 现在患有 以前患有，哪年 子宮内膜症 □ 現在□ 昔 年 子宫内膜异位症 现在患有 以前患有，哪年 卵巣のう腫（チョコレートのう腫?デルモイド等）□ 現在□ 昔 年 卵巢囊肿 巧克力囊肿 良性卵巢囊肿 现在患有 以前患有，哪年 甲状腺疾患（機能亢進症?機能低下症）□ 現在□ 昔 年 甲状腺疾病 甲亢 甲状腺功能减退 现在患有 以前患有，哪年 その他 其他
2 5.現在内服中のお薬（サプリメント?漢方を除く） 现在内服的药物 健康辅助药品和营养品，中药除外
6.体外受精を受けられた方にお願いしています 接受过试管治疗的请您填写以下 採卵回数（ 回）【体外受精（ 回）顕微授精（ 回）】胚移植回数（ 回） 采卵次数 体外受精 显微受精 移植次数 採卵1回目 卵巣刺激法 第一回采卵 促排卵方案 採卵数 采卵个数 受精卵数 凍結胚数 移植方法 移植胚数 移植个数 受精个数 冻结个数 移植方法 マイルド法□ 微刺激 初期胚 初期胚 ショート法□ 年 月 短促法 ロング法□ 长方案 胚盤胞 囊胚 胚盤胞 囊胚 移植せず 未移植 アンタゴニスト法 拮抗方案 □ 1回目の移植 年 月 第一回移植 年 月 2 回目の移植 年 月 3 回目の移植 採卵採卵2回目 卵巣刺激法 数 第二回采卵 促排卵方案 采卵个数 受精卵数 凍結胚数 初期胚?胚盤胞 初期胚囊胚 初期胚?胚盤胞 初期胚?胚盤胞 移植胚数 移植个数 移植方法 受精个数 冻结个数 移植方法 マイルド法□ 微刺激 初期胚 初期胚 ショート法□ 年 月 短促法 ロング法□ 长方案 胚盤胞 囊胚 胚盤胞 囊胚 移植せず 未移植 アンタゴニスト法 拮抗方案 □ 1回目の移植 年 月 第一回移植 年 月 2 回目の移植 年 月 3 回目の移植 採卵3回目 卵巣刺激法 採卵 受精卵 凍結胚 初期胚?胚盤胞 初期胚囊胚 初期胚?胚盤胞 初期胚?胚盤胞 移植胚数 移植方法
数 第三回采卵 促排卵方案 采卵个数
数 数 移植个数
受精个数 冻结个数 移植方法 マイルド法□ 微刺激 初期胚 初期胚 ショート法□ 年 月 短促法 ロング法□ 长方案 胚盤胞 囊胚 胚盤胞 囊胚 移植せず 未移植 アンタゴニスト法 拮抗方案 □ 1回目の移植 年 月 第一回移植 年 月 2 回目の移植 年 月 3 回目の移植
初期胚?胚盤胞 初期胚 囊胚 初期胚?胚盤胞 初期胚?胚盤胞 感谢您的合作！