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海南省社会救助家庭诚信承诺和经济状况核对授权书
社会救助家庭成员就经济状况核对有关事宜承诺如下：
一、本人承诺提供的家庭基本情况和家庭经济状况全面、真实，提供的相关证明材料全部真实有效。如有虚假或隐瞒，愿放弃申请和停止享受救助、退缴相关的社会救助待遇，并承担相应法律责任。
二、本人同意授权并自愿接受政府社会救助经办机构或由其委托的第三方机构向所有涉及到社会救助家庭收入、支出和财产状况等信息的部门或机构进行查询核对。
三、授权期从本人签署授权书至停止申请社会救助或停止获得社会救助为止。被授权机构查询、打印、保存相关经济状况信息的行为，均为本人的授权行为。本人愿意配合被授权机构完成上述工作。
四、若本人的家庭经济状况发生变化，本人承诺在1个月内主动申报变化情况，自觉接受并配合有关部门的调查。
授权人 授权人 姓 名 授权人 （签字、手印） 监护人 身份证号 与授权 （签字、手印） 人关系 监护人 备 注 身份证号 授权日期： 年 月 日
乡镇（街道办）经办人员签字：
备注：
1．本授权书必须由社会救助家庭成员亲笔签名并盖手印，无民事行为能力和限制民事行为能力的申请人由其法定监护人代为授权。
2．本授权书一式贰份，一份归入社会救助档案，一份由县级核对机构保管并作为经济状况核对的依据。
海南省民政厅监制