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1．直接原因
(1)坍塌处地质及水文条件极差。抢险救援工作证实：坍塌处土质非常疏松，淤泥质土厚约1m，自稳性极差。在加固基坑抢险过程中，坍塌地点东侧约4 m处发现地表0.4 m以下，有一南北向长约4～5 m、东西向长约4 m，体积约24 m3的不规则空洞，周围土质非常疏松。在上述地质条件下进行浅埋暗挖隧道施工，其上方形成小量坍塌，并迅速发展至地面，形成大塌方。
(2)坍塌处集隧道爬坡、断面变化及转向、覆土层浅、环境和地质条件复杂等多种不利因素，且该暗挖结构本身处于复杂的空间受力状态，当开马头门时，由于地层压力作用导致拱脚失稳，引起已施工做成的导洞变形过大，从而造成导洞拱部产生环向裂缝，并在抢险过程中发生坍塌。
(3)施工单位在已发现拱顶裂缝宽度由最初的lcm发展为lO cm，并有少量土方坍塌的情况下，没有制定并采取任何安全措施，组织施工人员实施抢险救援，造成6名抢险施工人员在二次塌方时被埋。 2.间接原因
(1)该标段地质勘探按照探孔间距不大于5 0 m的规范要求，以4 0 m为间距设置探孔。事故地点处在探孔间距之间，勘探资料未能显示出事故地点实际地质情况。
(2)现场安全生产管理存在漏洞。一是应急预案对施工过程可能出现的风险考虑不全，出现险情后不能按照预案组织抢险；二是对劳务用工管理不严，使用无资质的劳务队伍从事施工作业；三是现场管理人员未严格遵守北京市建设工程安全生产标准、规范等。 三、事故教训
1.面对任何险情的出现，必须坚持“以人为本、安全第一”的原则组织应急抢险救援，同时要强化全员的安全生产培训教育，增强全员安全意识，尤其是抓好项目经理的安全生产培训教育。
2.加强对劳务分包队伍的安全管理，规范工程分包、劳务分包合同。严禁以包代管或包而不管的现象，加强对劳务人员的安全培训教育和日常管理，提高其自我保护能力。
3．提高勘测水平。进一步明确、细化对隧道周边进行实时探测的技术要求、实施步骤及探测方法。加强对隧道掌子面前方上、下与两侧的探测并定期组织安全生产大检查。 四、专家点评
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这是一起由于缺少应急救援预案、缺乏应急救援措施和有效组织而引发的生产安全事故。事故的发生暴露出施工单位安全生产责任制不落实，安全生产规程、标准执行不严格，特别是抢险措施不当和有关管理人员法律意识淡薄，同时也反映出地铁施工安全监管存在薄弱环节。我们应当吸取事故教训，认真做好以下几方面的工作：
1．科学组织施工、强化应急管理。一是开挖必须制定切实可行的施工方案和安全措施，根据隧道“管超前、严注浆、短开挖、强支护、勤量测、紧封闭\的施工原则，对不同施工情，采用不同的施工方法；二是采用挖孔对地质情况或水文情况进行探察，定期不定期的观察开挖面围岩受力及变形状态，及时发现险兆，制定应对措施；三是加强初期支护，开挖后及时喷锚支护，提高围岩整体稳定性；四是制定事故应急救援预案并加强日常演练，熟悉抢险程序；五是准备必要的抢险物资。 2．健全完善施工预警机制。在施工过程中，对地质条件较复杂的地点，要加强地表沉降观测。一是严格建立地表沉降观测点；二是在开挖过程中，必要时对地面建筑进行预加固；三是在隧道开挖时对测量结果进行整理反馈，获得开挖参数与沉降点的关系；四是建立严格的沉降控制网络。
3．切实加强总包管理职责。总包单位应认真依法履行各项安全生产职责，强化对施工现场安全生产管理和日常安全检查；督促项目部在组织施工过程中，认真遵守有关安全生产法律、法规和各项技术规范的要求；严格审查劳务分包单位的资质条件，加强劳务用工管理。
4．进一步明确参建各方安全责任。建设、施工、监理等单位都应认真依法履行对施工过程的安全生产管理职责，针对施工实际情况完善和落实应急预案的各项要求；加强对危险点施工安全管理和监督检查工作；切实加强对劳务队伍的资质审查备案和施工过程的安全生产管理工作。
5．完善应急救援预案。在制定地铁工程抢险方案时，必制定保证抢险人员安全的具体措施，并认真组织实施。针对地质条件复杂的情况，在工程地质勘察时，应根据地铁建设的实际情况，特别是对地铁出人口、折返处等重点部位，增加勘探点的密度。
例五：湖南省永州市“09.21”楼房坍塌事故
一、事故简介
2006年9月21日，湖南省永州市某县粮食局酒店正在拆改施工的两层楼房突然坍塌，造成3人死亡、1人重伤、3人轻伤，直接经济损失92万元。 该酒店位于县粮食局院内，建于1998年5月，为两层砖混结构，房屋长15.24 m，宽7.74 m，每层均为3间，建筑面积约230m2，所有墙体均为240mm砖墙，二层
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楼面及屋顶为预制空心板。该房屋未经有资质的单位设计，也没有办理报建和质量安全报监等相关手续。
2006年9月初，酒店实际负责人因经营需要，决定对酒店进行局部拆除改建、重新装修，并将拆改、装修工程包给无资质的私人劳务队。该劳务队队长按照要求，口头描述了自己的施工方案，并于2006年9月2日开始施工。
9月21日下午，劳务队队长在现场指挥4名施工人员在2楼干活，2名施工人员在1层干活。17时左右，1名施工人员在队长的安排下修凿砖柱(剩余墙体)时，突然发生坍塌，导致屋面梁和整个屋面板全部倒塌，施工人员被埋压。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：该县粮食局局长、纪委书记、施工承包人等5名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；粮食局副局长、办公室主任、房产局局长等4名责任人受到记过、警告等党纪、政纪处分；责成县粮食局、房产局向县政府作书面检查。 二、原因分析 1．直接原因
(1)在凿除砖柱和墙体的过程中，由于受敲打导致砖柱内部结构受损，降低了其整体性、稳定性和承载力。经验算该砖柱上的集中荷载171.35 kN，其强度和稳定性均不能满足国家规范要求。按该砖柱(剩余墙体)宽度5O0～600 mm(凿改后表面凹凸不平)，取其中间值其宽度为550 mm，而梁在此砖柱(剩余墙体)中间(包括梁垫)宽为300mm。因此，其每边仅有125 mm长供新增梁支承，显然该支承长度达不到国家规范要求。由于上述缘故导致了二层柱(剩余墙体)、屋面梁和整个屋面板全面倒塌，并砸垮二层结构梁板。
(2)该装修工程未向房产管理部门申报，雇请无上岗证的人员从事作业。施工过程中施工人员违反操作规程，冒险盲目拆除承重墙体，造成房屋结构发生变化，所有砖柱梁板柱遭到破坏，使整栋房屋失稳坍塌。 2．间接原因
(1)酒店实际经营管理负责人，在酒店装修工程中，未进行施工设计，未履行报批手续，未取得施工许可证，将酒店拆建、装修工程包给无资质的个人进行施工；在拆改时发现房屋屋顶出现裂缝，存在安全隐患问题后，未加以制止，也没有请技术鉴定部门鉴定评审。对装修拆改过程中施工人员的违章操作和冒险作业行为及承包人、劳务队长的违章指挥行为熟视无睹)未加制止。
(2)县粮食局对酒店管理不到位。该局党委会议研究确定，酒店由局办公室负责管理，但自从酒店由个人承包后，局办公室没有履行对酒店的日常管理责任。当酒店负责人提出装修要求时，局长主持召开党委会议进行研究，会上仅研究了装修资金问题，对装修工程应办理报批手续和明确酒店装修分管负责人以及安全生产
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等具体问题均未涉及。其次，粮食局在组织工程实施的过程中有所失职。2OO6年9月16日，县消防大队到酒店检查时，粮食局副局长作为陪同检查的局领导，对消防大队提出装修要报批等注意事项，既未向局长汇报或在局相关会议上提出要求，也未督促酒店承包人采取相应整改措施。9月18日局长到装修现场检查，对拆除了间墙改变原来结构存在的安全隐患未作认真检查，未向酒店承包人提出办理装修工程报批手续等具体要求。三是局领导班子成员对安全生产工作不重视，安全意识淡薄。 (3)该县房产局对粮食酒店装修拆改工程未履行安全监管职责，存在失职行为。
三、事故教训
1．非法发包，最终酿成事故。县粮食酒店是这起事故的生产经营实体，酒店承包人将酒店发包给无资质的个人进行拆改、装修施工，施工过程中擅自改变房屋结构，从而导致事故的发生。
2.该县粮食局领导班子成员安全意识淡薄，对酒店管理不力。在酒店拆改装修实施过程中工作失职，在事故调查组对局领导班子成员进行调查取证时，集体作伪证，隐瞒局党委曾开会研究粮食酒店装修的事实。
3.该县房产局未认真履行职责，对工程监管不力。对粮食酒店拆改装修工程未履行其安全监管职能。
4.拆改装修工程承包人，其本人不具备施工资质和承包工程相应资格，违法承包。在安全措施不到位的情况下，违章指挥施工人员冒险从事拆改装修作业。 四、专家点评
这是一起由于非法发包、违法施工、冒险作业而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出建设和施工单位的管理者安全生产的法律意识淡薄，严重违反建设工程安全生产规范、标准等问题。我们应当吸取事故教训，做好以下几方面工作： 1．严格落实各级安全生产责任制。政府有关部门应督促施工、建设、监理单位等各方履行安全生产职责，严格执行行政审批制度，对新建、改建、扩建工程项目要严格“三同时”审查。凡未按要求报审、报批的，要坚决停止施工，以确保安全生产处于受控状态。
2．重点强化总包安全职责。施工单位要严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，制定施工安全管理制度、安全操作规程，及时排查事故隐患，对于重大技术措施应严格执行审批各案制度。
3．切实加强装修工程技术管理。建筑装修施工严禁拆改工程结构，主要就是防止因结构破坏发生事故。建筑拆除工程是比较复杂、危险的工作，拆除前，一