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新增医疗服务价格项目成本构成测算表 单位：元
医疗服务成本构成 卫生材料费 （含试剂） 一 小计 低值易耗品 （非一次性作废用品） 二 小计 煤水电消耗 三 动力电 水 采暖费 小计 劳务费 四 副高级以上 中级以下（含中级） 小计 设备折旧费 五 小计 房屋折旧费 六 小计 其它费用 大修理费 间接费用 成本合计 成本核算内容: 型号 产地 计量规格 单位 单价 1 每人次用量2 每人次摊销金额1×2 每人次摊销金额 1÷2×3 每人次摊销金额 每人次摊销金额 1×2×3 每人次摊销金额 1÷2×3 每人次摊销金额 1×2÷3×4 单价 使用寿命（次） 每人次用量3 1 2 单位 单价 每人次用量 型号 产地 单位 型号 产地 结构 用途 操作小时每小时工资 操作人数 1 2 3 单价 使用寿命(小时) 人均占用时间单位 1 2 3 面积 造价㎡ 使用寿命(小时) 人均占用时间1 2 3 4 七 八 九 十 按第五、六项折旧费总和的20%计算 按第一至七项费用总金额的8%计算 第一项至第九项费用之和 说明：应附设备、贵重卫生材料、试剂进货单据及使用说明书。 申报日期 年
月 日