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人 员 情 况
急救司机(人) 姓 名
性 年龄 别 学历 驾龄 驾驶证号 培训证号
设 备 情 况
急救基本设备 名 称 型 号 数 量 名 称 型 号 数 量 与急救相关的大型设备（10万元以上） 名 称 型 号 名 称 急救车辆 辆 品牌型号
型 号 购买日期 品牌型号 购买日期
相关科室配置
（含二级分科、导管室、麻醉科）
科 室
床 位 医师数 可出诊类别
申请、验收意见
医疗机构 申请意见 法定代理人： （盖章） 年 月 日 验收（核实） 人员意见 签 字： 年 月 日 处室意见 签 字： 年 月 日 主管领导 意 见 签 字： 年 月 日 局长核批 签 字： 年 月 日