loading四 川 省 长 宁 县 中 医 院
手术（包括特殊诊疗检查术）同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 岁 于 年 月 日在你院外2科
床住院，目前诊断为： ；经医生研究后需
手术治
疗。医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，即：手术的需要性、危险性和可能发生
的各种问题等（包括其他书写内容）经我们认真考虑后，正式表示愿意与医生合作，同意接
受上述手术治疗，并对术中、术后可能发生的各种问题能够完全谅解。
其他：1、麻醉意外；
2、术中出现呼吸、心跳骤停；
3、术中术后大出血，导致出血性休克；
4、术中损伤邻近组织、器官；
5、术中无法行腹腔镜胆囊切除而中转开腹胆囊切除；
6、术后胆漏、肠梗阻、肠粘连；术后胆道系统结石复发；
7、伤口感染，愈合不良或不能愈合；
8、其他并发症。
具同意书人签字：
与病人关系：
年 月 日