医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称 (

登 记 号 (医疗机构代码)

法定代表人 ((主要负责人)

河南省卫生健康委员会制

章) 章)

(一)申请变更登记事项 项 目 名 称 地 址 法定代表人 （主要负责人） 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金 （资本） 固定资金： 固定资金： 合计： 原核准登记事项 合计： 申请变更登记事项 流动资金： 流动资金： 诊疗科目 床位(牙椅) 经营性质 备注：

(二)提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更 登记提交 文件、证件 申请变更 登记理由 法定代表人 (主要负责人)签字： 年 月 日 医疗机构地址： 邮编： 联系人： 电话： 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日 (章) (三)受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理通知编号： 受理 人员 意见 签字： 年 月 日 审查 (调查、 核实) 人员 意见 签字： 年 月 日

(核准变更登记事项) 登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称 地 址 法定代表人(主要负责人) 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金(资本 单位：万元) 诊疗科目 床位(牙椅) 备注： 主审人 意 见 主管领 导意见 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 局长 核批