loading艾滋病防治干预服务记录表
工作机构名称：
工作时间 干预、宣传对象 干预活动地点(或场所名称): 工作人员数： 人 干预形式_____(根据备注选择编号1－6) 年 月 日 时 分至 时 分 1、CSW 2、MSM 3、IDU 4、流动人口 1、 卫生医疗机构工作人员___人 ① 一般外展干预（包括卫生医疗机构工作人员、聘用的外2、 外聘人员___人 3、 社会组织外展人员____人 4、 同伴教育员____人 5、 其他____人 干预主要内容（请在1、安全套推广: ①安全套发放 ②安全套宣传 具体的内容项上打2、自愿咨询检测（VCT）：①宣传艾滋病VCT ②检测转介服务转介卡上“√”） 发放_____张 ③现场开展检测 3、性病服务：①性病咨询 ②性病治疗的转介服务 ③性病知识宣传 4、美沙酮维持治疗：①维持治疗知识宣讲②美沙酮咨询与转介 5、专题调查：①问卷 份 ; ②采血 份③宫颈分泌物（FSW）展人员、社会组织外展人员进行的外展现场单独或集中的咨询检测、健康干预； ②同伴教育员活动；③其他形式（需注明）______________ ___份 6、其它有针对性的宣传教育：（具体） 干预人数 ;___人 2010年1月1日至今首次接受干预人数（本次干预）：________人 发放宣传材料数量 关键人物签名及联系方式: 活动小结（主要成效、存在问题及下次改进计划等） 发放安全套 个，材料名称： ，共 份; 年 月 日 工作队负责人签名： 工作人员签名: