儿童个人基本信息表

儿童个人基本信息表

儿童姓名 性别 编号： 出生日期 年 月 日（阳历）

住址 省 市（县） 区 镇 村 组

母亲姓名 身份证号码 父亲姓名 身份证号码 联系电话

出生地点： 医院 家中 其他 出生 孕周： 周

喂养方式：纯母乳 混合 人工 分娩方式：自然产 阴道手术产（胎吸/产钳） 剖宫产

出生体重： 克 身长 cm

出生时特殊情况：窒息 产伤 先天畸形 其它 新生儿疾病筛查：遗传代谢性疾病 听力 药物过敏史： 儿童传染性疾病记录（请在相应的“□”上画“√”，并 注明发病日期。）

□水痘 □腮腺炎 □风疹

□麻诊 □其它

儿 童 个 人 基 本 信 息 表

岳麓区雨敞坪镇卫生院 年 月