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上诉人： 年月日
附：本上诉状副本份 行政上诉状（2）
（行政案件的法人、其他组织或行政机关提出上诉用） 上诉人名称： 住所地：
法定代表人（或代表人）姓名：职务： 电话：
企业性质：工商登记核准号： 经营范围和方式： 开户银行：帐号： 被上诉人名称： 所在地址：
法定代表人（或代表人）姓名：职务： 电话：
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上诉人因一案，不服人民法院年月日字第号行政判决
（或裁定），现提出上诉。
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上诉请求： 上诉理由： 此致 人民法院 上诉人： 年月日
附：本上诉副本份。
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