[精品]医保定点零售药店申请书 

【精品】医保定点零售药店申请书

单位名称

机构代码

法人代表

所有制形式

机构类别

医院等级

邮政编码

单位地址

基本医疗保险管理部门

执 业 许 可 证 号

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单位开户银行

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技

术

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成 小 计 高级职称 中级职称 初级职称

医

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合 计 琪