医师处方权申请.doc

医师处方权申请表

xxxx 年 xx 月 xx 日 姓名 籍贯

性别 年龄 身份 证号

学历

照片 职称

住院医师

执业 类别

临床

执业 范围

内科专业

xxxx 年 xx 月参加临床执业医师资格考试，成绩合

申请

格，现已在

理由

xxxx科室 xx 年，已掌握临床常见多发病的

诊疗及操作规范，特申请处方权，请审批。

申请人签名：

所在

科室意见

同意授予处方权。

科主任签名：

主管

部门

意见

医务部签名（章）：

备注